忙しい方こそ乳がん検診を受けたほうが良い!?

 乳癌は今や日本人女性の11人に1人が罹患するといわれるほど、昔と比べると患者さんが増えている病気の一つです。診療をしていると『何をすると乳癌にならないですか?』とか『○○をしたから乳癌になったのでしょうか?』などよく質問されます。この前、乳癌と診断した患者さんから、『4本足の動物のお肉を食べているから乳癌になったのでしょうか?』と質問されました。以前も患者さんから同じことを言われたことがあり、よくインターネットに書いてある情報だそうです。

 喫煙、運動や脂肪食などのライフスタイル、または一部の遺伝子異常など乳癌発症との関連性に確かな裏付けがある因子もあります が、多くの患者さんでは様々な因子が複合的に重なりあって“乳癌”という結果を招くと考えるのが妥当で、何かひとつに原因を求めることは困難です。
“適度な運動と健康的な食生活を!そして定期的な乳がん検診を” という誰でも言えそうなこと、生活習慣病を扱う外来や一般健診でも言われそうなことが、乳癌を心配される方へのアドバイスとして現時点で最善なものではないでしょうか。

 ただ、私の肌感覚でしかないですが、ずっと仕事でストレスが多かったとか、家庭の問題で大変だったという患者さんに乳癌と診断し、伝えなければいけないことが多いと感じることがあります。もちろん、“患者”になった方から伺うことですので、かなり大きなバイアスがかかっていると思いますが、乳癌だけでなく様々な病気とストレスには少なからず繋がりがあると考えることは妥当なことではないでしょうか。

 人間の体には体内時計が存在し、1日を1サイクルとして身体の機能を動かしたり、休ませたり正しいリズムでまわっていて、このサイクルを乱すような生活をしていると睡眠障害や胃腸障害など身体の基本的な機能に障害が出てくることが明らかになっています。また乳癌に関連しては、夜勤シフトのある業務従事者は(看護師、国際線のフライトアテンダントなど)、乳癌リスクが高まると以前より言われていました。(最近の研究結果でアジア人には統計学的な差は出ませんでしたが。)やはり、不規則な生活が免疫機能など身体の基本的な機能に影響を及ぼしてしまうことに起因します。

 仕事をコントロールしたり、何らかのストレスをすっきり取り除くということは、日々生活している中ではとても難しいことだと思います。なるべく、そうなるように努めることは大切ですが、乳癌は手術できる段階で見つかれば十分治る病気ですので、『検診に行くのも時間もない!』『疲れていて行く気もしない。。。』と思っている皆さんほど、せめて1年に1回は乳がん検診を受けるようにしていただきたいです。

乳腺腫瘤の再検査― 生検について

 乳腺腫瘤が見つかり、悪性の可能性が考えられる場合、針を使った検査(病理学的診断)を行う必要があります。針生検や細胞診と言われるものです。

 当院でもそれらを行っていますが、最近患者さんから“すごく痛いって聞いたから。。。”と言われることが増えてきたように感じます。以前は、そんなこともなかったのですが、検査前にネットで調べると痛い検査だと書いてあったそうで心配顔で受診されます。検査をする側、される側ではもちろん感じ方は違うと思いますが、私が日々検査をする中で、実際検査を受けられた患者さんから伺う痛みの感じ方とは何となく解離した印象があるように感じますので、今日はそのことについて書いてみたいと思います。

 まず“針”を使う乳房の検査には大きく分けて細胞診と組織診があります。

細胞診

一般的な“注射”で使用するような針を使って、病変の細胞を採取する検査です。正常、良性の細胞かまたは悪性の細胞かを診断します。(クラス1~5の5段階 1は正常細胞、5は明らかな悪性細胞)
典型的には乳癌なら“クラス5”、線維腺腫なら“クラス2”と出る。組織型までは断定できない。(ただし、推定組織型として出ることもあります)
 当院では細胞診は良性が強く疑われる場合(多くは患者さん希望をふまえて)、良性であることを確認するために実施することも少しはありますが、実際は乳房にはあまり実施せず、乳癌の患者さんのリンパ節転移が疑われる場合、リンパ節より細胞診を実施することがほとんどです。

組織診

注射の針よりは太い“生検針”を用いて病変をある程度の塊で採取して、その病名を診断する。例えば乳癌なら“乳癌”、線維腺腫なら“線維腺腫”と診断できる。画像で乳癌が疑われる場合は組織診が必要。
 当院では乳癌が疑われる、または良性でも摘出など治療が必要と考えられる病変に組織診を行います。組織診はさらに針生検と吸引式組織生検の2種類あり、通常は針生検を行いますが、病理診断が困難なことが予想される場合など、通常より診断に組織量が多く必要と考えられる場合には針が太めの吸引式組織生検を行っています。

 私の経験上、組織診を行う時に患者さんから強い痛みを訴えられることは多めに数えても10人に1人もいません。乳房の組織診はまず、生検針を入れる部分の皮膚と乳房内の病変の近くに抜歯の時と同じように局所麻酔をします。その後、メスを用い皮膚に5mmまでの切開を入れ、そこから生検針を差し込み病変の一部を採取します。

 この中で、一番痛みを訴えられるのは、局所麻酔をする時のチクチクした痛みです。実際、多くの患者さんはこの時が一番痛くて、その後は“バチンバチンと音がしたけど、痛みはよくわからなかった”とおっしゃいます。もちろん、麻酔の効き方には個人差があり、また乳房の中では乳頭部は他と比べて神経が発達していますので、乳頭乳輪下付近に病変がある場合はその他と比べて痛みを感じることがあるかも知れません。ただし、やはり多くは局所麻酔の痛みを頑張っていただければそれ以降は大丈夫です。安心してください。

 これと比較して、細胞診は注射器で20秒前後チクチク針を動かしながら細胞を採取します。細胞診でも局所麻酔をしている施設もあるようですが、多くの施設では(当院でもそうですが)麻酔はせずそのままチクチクします。どちらかというとこのチクチクの方が時間もある程度かかり、不安も相まって痛みを感じるかも知れません。

 いずれにせよ、例外もありますが“注射のチクチクを頑張る”と思っていただければそんなに怖がる必要はありませんから、リラックスして検査を受けていただくことをお勧めします。

マンモグラフィ検査の撮影方法・撮影回数について

 皆さんがいつもマンモグラフィ検査を受ける時、撮影方法について気になったことはありませんか?

マンモグラフィ検診で要精査になり当院を受診される患者さんから、時々『前は片方で2回ずつ撮っていたけど、今回違うところで受けたら1回だけだったのですが大丈夫でしょうか?』と撮影方法の違いに気付いていらっしゃる方もおられます。

 マンモグラフィには乳房を挟む方向によって内外斜位方向撮影(MLO)と頭尾方向撮影(CC)の2方向の撮り方があります。簡単に言うと、MLOは“左右から挟む(正確には斜め)”、CCは“上下から挟む”撮影方法です。

 厚生労働省は、平成 16 年に「がん予防重点健康教育およびがん検診実施のための指針」 の一部改正を行い、通達で乳がん検診についてはマンモグラフィを原則として実施すること、また原則として40歳以上の者で一人について2年に1回行い、40歳以上50歳未満の対象者については 2 方向撮影を行うことが推奨されています。

 40歳代では乳腺濃度が高い場合が多く、検出率を高めるため2方向で撮影することを推奨しているのですが、これはあくまで自治体で行う対策型乳がん検診についての推奨です。

これとは別に、職場の一般健診や乳がんドックの一貫で受けるマンモグラフィ検診では年齢に関わらず1方向のみで撮影している施設もあります。この理由の一つとして2方向より1方向は撮影コストがかからないためということもあります。単純に考えて半分の時間と労力でよいわけですね。

 では2方向と1方向の決定的な違いは何かと言いますと、1方向のみでは挟み込めなくて撮影範囲に入らない部分が出てきてしまうことです。
通常1方向撮影はMLOのみですが、この場合乳房の内側と外側が入りきらないため、その部位に病変があった場合はマンモグラフィ画像には写っていません。CCのみで撮影することはありませんが、CCでは乳房の上側と下側が入りにくい部分です。

 実際、乳癌の患者さんの一部ではしこりがいずれか1方向のみにしか映っていない場合があります。例えばCC方向のみで検出可能であれば、MLO1方向の検診では異常なしになってしまいます。

 従って、乳房全体を確認するため当院乳がんドックでは必ず2方向で撮影しています。

せっかく併用検診受けたのに

 乳がん検診でマンモグラフィと超音波検査をセット(併用検診)で受ける方も最近では多くなってきたと思います。ただ、せっかく併用検診を受けておられるにも関わらず、無用な“要精査”判定で受診される患者様が目立ちます。

 無用な“要精査”と書きましたが、本来併用検診できちんとした判定を受けていたら要精査にならないはずの所見であったにも関わらず、乳腺外科受診の指示をされている患者様が時々受診されます。

 いくつか無用な要精査のパターンはありますが、その中で一番多くみられるのが、マンモグラフィで“局所的非対称性陰影=FAD”と指摘し、一方併用して受けた超音波検査ではマンモグラフィでFADを指摘した部位に所見がなかったにも関わらず、要精査として乳腺外科受診を指示しているパターンです。まず、マンモグラフィの所見の一つ“局所的非対称性陰影”とは、はっきりと“腫瘤=しこり”所見とは言えないが、“正常乳腺の一部かも知れないけど、しこりの可能性もあるかな?”という所見です。

 マンモグラフィは正常乳腺組織(白)と脂肪組織(黒)がまだらに存在し(ほぼ白、ほぼ黒の方もいらっしゃいますが)、しこりも白いので、正常乳腺組織の一部が一見しこりっぽく見えることがあります。これを局所的非対称性陰影(しこりかも?)という所見で引っかけて、超音波で正常乳腺組織による陰影なのか、やはりしこりが存在するのかを確認します。
超音波で乳腺組織と判断できれば併用検診の基準では要精査としないはずですが、せっかく超音波検査を検診段階で行っているのに、要精査としている結果表を時々目にします。

 日本乳癌検診学会よりすでに[マンモグラフィと超音波検査の総合判定マニュアル]が発行されており、その中にも総合判定基準が記載されています。総合判定とは、マンモグラフィと超音波併用検診を実施した場合、両検査の結果を踏まえた最終的な判定のことです。

 私が患者様に見せていただいた結果表で多いのが、マンモグラフィと超音波検査をバラバラに所見をつけたまま、どちらかが要精査であればそのまま要精査になっているものです。おそらく、それぞれの画像で所見をつけたままで総合判定していないのだと思います。また、たまに患者様が『超音波で異常なかったが、念のために乳腺外科で超音波してもらって下さい。』と検診施設から言われて受診しましたという方もいらっしゃいます。
 バラバラに所見をつけている場合は、総合判定基準を知らない(あり得ないとは思いますが)のか、また乳腺外科で念のため診てもらうために要精査にしているのかなと思います。
 健診施設として乳がん検診を提供しているなら、このような指示をするくらい曖昧な検査は検診を受ける方の不利益になりますから避けてほしいと思ってしまいますが、患者様は優しい方が多く『問題なくてよかったです。』とおっしゃってくださいます。ただ、せっかく併用検診を受けているにもかかわらず、当院を受診する不必要な時間、金銭また精神的不安が発生するのですから、少なくともきちんと総合判定をつけておられる乳がん検診施設で受けていただきたいなぁと思います。

(私が当院で働き始めて1年ほどですが、今回のような所見パターンで受診され、当院の超音波では明らかな乳癌のしこりがあった患者様が1人いらっしゃいましたので、要精査となっていたら一応受診してくださいね。)

視触診は必要か

先日、右ワキのリンパ節が腫れていると40歳代のふくよかな患者様が受診されました。

実は当院受診前に他院乳腺外科を受診し、画像上両側乳腺、腋窩(ワキ)ともに異常なしと診断されたそうですが、視触診してもらっていないのでわからなかったのではないかと心配で当院を受診されたそうです。

【患者さんデータ】

40歳代女性。右ワキリンパ節の腫張を訴えている。視触診をしてもらっていないことから不安になり受診。

私は、診察時問診の上で必要と判断した患者様に対し視触診を行っています。ですから、すべての患者様に視触診をしているわけではありません。ただし、ご本人が“しこり”を訴える場合は必ず視触診をしています。しこりがどのような性状か判断するのも理由のひとつですが、もうひとつの理由として本人がしこりと思っていても、正常乳腺組織の一部を“しこり”と訴えていたり、まったく乳腺外科の範疇ではないしこりを訴えている場合もあるからです。正常乳腺組織は個人差があり、硬く感じたり、しこりのように触れたりすることもあります。また、乳房や腋窩(ワキ)の粉瘤など(皮膚のおでき、皮膚科的疾患)を訴えて受診される場合も多いです。それと、患者様が“ワキのしこり”として受診される患者様で、正常な皮下組織(いわゆる脂肪)を“しこり”として受診されることも多いのです。

ここで、大前提として“しこり”を診察する場合、画像所見が重要で視触診は補足的な検査であることを知っていただきたいです。本当に“しこり”が存在するなら、必ずマンモグラフィや超音波検査で検出されます。逆に触って“しこり”と思ってもそれがマンモグラフィや超音波検査で存在しない場合は、“しこり”と自分が感じているだけです。

画像検査は触ってわかるしこりはもちろん、触ってもわからないしこりも検出できます。

この患者様を視触診したところ、やはり正常な皮下脂肪を“リンパ節が腫れている”と訴えていることがわかりました。ご本人が希望されましたので、念のためマンモグラフィと超音波検査で確認したところ、やはり両側乳腺、腋窩ともにまったく異常ありませんでした。

対策型検診(自治体が行う検診)では、2016年には国からの通達でその有効性が不明として視触診を乳がん検診の推奨から外しています。ただし、同年秋ある新聞ニュースにもなりましたが、約半数の自治体では視触診を継続していることがわかりました。

視触診を推奨から外す代わりに超音波検査を導入すべきとの意見もありますが、死亡率減少効果がデータ上明らかではないことや、超音波導入の体制づくりの問題もあり現時点では自治体検診ではマンモグラフィ単独検診が推奨されています。

ただし、都内でも一部の区ではマンモグラフィ、超音波検査が選べるようになっているところも出てきており、別項でも触れましたがいずれはマンモグラフィ単独では“しこり”タイプの乳癌が検出しにくい場合はマンモグラフィ+超音波併用検診の流れになってくると思います。

自己触診はなかなか判断が難しいことも多いとは思いますが、“しこり”かな?と思った場合は乳腺外科を受診してみてください。そして、画像検査で問題なければ安心していただいて大丈夫です。

マンモグラフィと背景乳腺濃度

まず、一口に“乳がん検診”と言っても、大きく2種類が存在します。

①対策型検診・・・集団全体の死亡率減少を目的として実施、公共的な予防対策として主に自治体単位で行うもの

②任意型検診・・・個人のがんの可能性を確認する検査、当院での乳がんドックを含む

まずは、対策型検診とマンモグラフィの背景乳腺濃度について説明します。

現在、日本における対策型乳がん検診については『40歳以上の女性、2年毎のマンモグラフィ検診』が推奨されています。この方法で乳がん検診を受けた場合、メリットがデメリットを上回る(乳癌による死亡率を下げる>被ばくや不必要な生検実施などの不都合)ことが研究データ上明らかであるためです。

ただし、マンモグラフィでは“しこり”をつくるタイプの乳癌が検出しにくい場合があります。これはマンモグラフィの“背景乳腺濃度”の違いによります。

ちなみに“石灰化”でみつかるしこりをつくらない(ことが多い)乳癌はマンモグラフィでの検出が容易です。

http://radathome.com/2016/01/22/%E7%9F%A5%E3%81%A3%E3%81%A6%E3%81%84%E3%82%8B%E3%82%88%E3%81%86%E3%81%A7%E7%9F%A5%E3%82%89%E3%81%AA%E3%81%84%E3%80%80%E3%83%9E%E3%83%B3%E3%83%A2%E3%82%B0%E3%83%A9%E3%83%95%E3%82%A3%E3%83%BC%E3%81%AE/

乳房内には乳腺組織と脂肪成分(所謂“脂肪”です)が入り交じって含まれますが、マンモグラフィの背景乳腺濃度の違いはこの乳腺組織と脂肪成分の含まれる割合の違いによって生じます。

簡単に言うと、

乳腺組織多い→白く映る(濃度高い)→癌のしこりも白いのでわかりにくい

脂肪成分多い→黒く映る(濃度低い)→小さな白いしこりでもわかりやすい

の違いです。

脂肪性乳腺や乳腺散在の場合、マンモグラフィのみで小さなしこりから石灰化まで検出が容易ですが、高濃度乳腺ではマンモグラフィのみでは小さなしこりの検出が困難で、超音波検査も併用することがベターではないかと言われつつあります。不均一高濃度も高濃度乳腺に準じます。

現在はまだ高濃度乳腺=マンモグラフィ+超音波併用検診推奨とはなっておりません。超音波を推奨するためには自治体でその体制が整っていないといけませんが、現状まだその体制を整えることの難しい自治体が多いことも事実です。実際、一部の自治体などでは問題点など議論されているところではあります。

しかし、おそらく超音波検診の体制が整えば、近い将来その方向に向かっていく流れであることには間違いないと思います。

一般的に大きく誤解されていることであり、別項『超音波検査についての誤解』でも少し触れていますが、マンモグラフィで高濃度乳腺だからしこりが見つけにくい→超音波がよいではありません。上述したように、乳癌は“しこり”で見つかるタイプだけではなく、“石灰化”でみつかるものもあり、これらどちらも検出可能なマンモグラフィが第一選択です。

また、当院で行っているような任意型検診は個人個人の希望により若年者も含めて実施するものですので対策型とは考え方が異なりますが、上記の対策型検診方法をご理解の上検査方法を選択することをお勧めします。

ちなみに、当院乳がんドックのマンモグラフィ結果表にはこの背景乳腺濃度を記載し、次回からより良い検診方法を選択していただくよう努めております。

超音波検査(エコー)は、マンモグラフィーよりがんを見つけ出せるって本当??

【日々の診療より】

先日、20歳代後半の女性が職場の乳がん超音波検診で要精査になったと受診されました。

結果表には“右乳腺腫瘤、要精査”と書かれていました。その施設からは『若い方はマンモグラフィでは判りにくいので超音波を』と毎回勧められているとおっしゃっていました。

既往歴や家族歴はありません。体型、乳房ともかなりふくよかな患者様でした。

視触診上異常なく、持参した他院の超音波検査画像を確認すると、指摘されている病変は正常な乳腺組織内の単なる脂肪組織に見えましたが、マンモグラフィと超音波検査で確認しました。

患者さんデータまとめ

20代女性。既往・家族歴共になし。乳がん検診にて要精査の結果。

【検査結果】

マンモグラフィ、超音波検査ともに異常はありませんでした。

なお、マンモグラフィでの背景乳腺濃度※1は、“脂肪性乳腺”でした。

【今日のポイント】

現在、日本の乳がん検診は“40歳以上の女性、2年毎のマンモグラフィ検診”が推奨されています。この方法で乳がん検診を行った場合、乳がんによる死亡率の低下が明らかであるためです。多くの自治体ではこの推奨レベルをふまえ、40歳以上の女性に2年毎無料クーポンなどを配布していると思います。

これとは別に、40歳未満の方でも最近では職場の一般検診や人間ドックでオプションの乳がん検診を受けることも多いと思いますが、私の外来を受診される患者様の中で、今回の患者様のように、(一律に)若年層=超音波検診と説明されていたり、またインターネット記事の一部にも『マンモグラフィではしこりの検出困難、超音波検査がよい(これも一律に)』と書いてあったりするそうで、40歳を過ぎても超音波検査ばかり受けておられる方が時々受診されます。

確かに、超音波検査のほうが“しこり”を検出しやすい場合もありますが、あくまで“場合もある”です。若年層イコール超音波がよいではありません。今回の患者様のように若年者でも乳房内に脂肪組織が多く含まれるような場合(脂肪性乳腺)は超音波では見づらく、マンモグラフィのほうがはるかに小さなしこりを含め検出しやすいです。

また、乳癌は“しこり”で見つかるものだけではなく、“石灰化(しこりではない)”で見つかるようなものもあり、これに関しては早期にはマンモグラフィでしか検出できません。

とにかく、一律に“超音波がよい”は間違いであり、ケースバイケースなのです。ですから、乳房の検査は、乳腺外科医のもとでの検査をおすすめします。

※1 マンモグラフィで“しこり”をつくるタイプの乳癌を検出しやすいかどうかはマンモグラフィの背景乳腺濃度によります。これについては別項で説明します。