嚢胞や濃縮嚢胞は異常所見?

 職場の一般健診のオプションで乳がん超音波検診を受けておられる患者様は多いと思います。その結果表でよく目にする“乳腺嚢胞”という所見がありますが、最近、またこの所見を心配し受診される患者さんが増えています。嚢胞について、何故こんなに心配されるかちょっとわからないですが、ある患者さんに尋ねてみたところ、『ネットで調べたら、嚢胞は癌の可能性もあると書いてあったから心配になって。。。』とおっしゃっていました。

 嚢胞とは、分泌物を運ぶ管である乳管が分泌物を溜めて拡張し袋状になったもので、若年者から閉経前後の年齢の方までに指摘される良性所見です。乳腺が分泌物を産生する年齢であれば指摘されることも多く、生理的な所見ですので治療の必要もなく心配する必要はありません。

 特に閉経期には乳腺症性の変化として、嚢胞が目立つようになる方もいらっしゃいますが、これも年齢相応の変化として問題ありません。(乳腺症については、過去のブログにその基本事項を触れていますので、読んでみてください。)

乳腺症と診断されています ~乳腺症とは~

 このように、単純に分泌物が溜まっただけの嚢胞を“単純性嚢胞”といいます。嚢胞は超音波検査では概ね“楕円形または円形の黒い像”(→無エコー腫瘤)として確認できます。

 これとは別に、“嚢胞”という単語が含まれていても、悪性病変の可能性があって精査が必要な所見がいくつかあります。
 主なものとして、

①嚢胞内腫瘍:良性腫瘍であれば嚢胞内乳頭腫など、悪性腫瘍であれば嚢胞内癌などがあります。単純な嚢胞ではなく、嚢胞の袋の中に充実部(細胞成分)が含まれるもの。超音波では無エコー腫瘤である嚢胞の中に、細胞成分を示唆する低エコーや等エコー部分が含まれます。

②小嚢胞集簇:小さな嚢胞が部分的に集まって認められる所見。多くは乳腺症でみられる所見ですが、非浸潤癌でも同様の所見を呈することがあります。

 嚢胞を含む所見でも、主に①②の場合は精査が必要になります。単純性嚢胞と①②の区別は特に難しくはありません。

 次に濃縮嚢胞ですが、これがもしかするとちょっと厄介かもしれません。単純性嚢胞が少し古くなると分泌物に含まれる蛋白成分等により、超音波では通常黒く見える単純性嚢胞が、ややグレーがかって見えるようになります(→低エコー腫瘤)。これを濃縮嚢胞と言いますが、これが以外とくせ者だったりします。
 以前、検診で嚢胞と指摘された方が、続けて受診して、2人とも乳癌だったというブログを書いたと思いますが、この2人の患者さんは、確かに超音波検査では一見濃縮嚢胞に見えなくもなかったですが(でもちゃんと見ればわかりますが。)、一つ一つの所見を丁寧に確認すれば、乳癌が一番に疑われる所見でした。低エコー腫瘤になってくると、良性の線維腺腫や乳癌の一部のタイプと類似していることがありますから、濃縮嚢胞っぽく見えるものには注意が必要です。心配であれば、一度乳腺外科を受診して確認してもらってくださいね。

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線維腺腫が大きくなってきた!?



 先日、右乳房のしこりが大きくなっている気がすると30歳代半ばの患者さんが受診されました。2017年夏頃より右乳房のしこりを自覚していたため、同年末に職場の一般健診を受ける際に乳がん検診も受けたところ、視触診と超音波検査で“線維腺腫疑い”12ヶ月後経過観察の指示だったそうです。そのためそのままにしていたものの、だんだん大きくなってきたので心配と受診されました。

 視触診では、確かに患者さんが気にされている右乳房下部に15mmほどの硬いしこりを触れました。マンモグラフィと超音波検査を実施したところ、マンモグラフィではしこりを触知する部位に背景乳腺濃度上昇を伴う区域性の石灰化(乳房をみかんに例えると、みかんの一つの房の範囲、三角形の範囲で広がるものを区域性と言います。)を認めました。癌の可能性が高い石灰化でした。また、超音波検査でもしこりを触れる部分に一致して広範な低エコー域と石灰化、またその内部にφ11mm程度の腫瘤様エコー像を認めました。乳癌の中で乳頭腺管癌と言われる組織型に典型的な所見でした。この病変以外に、左右ともに線維腺腫が疑われる所見はありませんでした。さっそく針生検を行ったところ、やはり乳癌の診断でした。

 先日、40、50歳以上の線維腺腫には気をつけましょうという内容のブログを書いた次の週にこの患者さんを経験したので、ちょっと驚きました。この患者さんについては、典型的な乳癌の所見でしたが、小さな線維腺腫の場合は乳癌との区別が困難な場合があり、また、それなりに大きくても、慎重に確認しないと、一見線維腺腫と似たような乳癌もあります。もし、“良性のしこり”と言われているが大きくなるようなら、早めに乳腺外科を受診して確認してもらってくださいね。

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更年期障害の治療と乳癌


 乳腺外科の診療をしていると、『更年期の治療をしているのですが、乳癌になりやすいんですよね。』と質問されることがよくあります。

 私は更年期障害については専門外ですので、詳しいことは産婦人科の先生にお尋ねいただくことがよいと思いますが、一般的な更年期障害の治療方法には漢方薬やホルモン補充療法などの薬物療法があります。
 乳腺外科においては、乳癌の治療でホルモン療法(簡単に言えば、女性ホルモンの効果を下げる働き)を行うと、その副作用として更年期障害の諸症状が出現してしまうことが多くあります。一般的な更年期障害であれば、よほど症状が強い場合にはホルモン補充療法を選択するのでしょうが、乳癌で女性ホルモンの働きを下げる治療をしている患者さんに逆の作用をする補充療法は禁忌(やってはいけないこと)ですので、乳癌の患者さんには主に漢方薬治療で対応します。

 冒頭の更年期障害の治療をしていると乳癌になりやすいか?ですが、これは補充療法の内容により少し違いがあります。

 エストロゲンとプロゲステロンの2つのホルモンを併用して補充する場合にはわずかながら乳癌発症リスクが高くなると言われていますが、エストロゲンのみを補充する方法ではリスクは少なくとも高くはならないことが現時点でわかっています。また、5年未満の使用であれば、乳癌リスクは増加しないということも現時点で言われていることです。

 このブログにたどり着くくらい心配されている方には、まずご自身がどのタイプの補充療法をしているのか確認することをおすすめします。そして、乳腺外科医の立場から言わせていただけば、メリット、デメリットを主治医と十分話し合った上、漫然と治療を継続するのではなく、必要最小限で治療をすることがよいのではないかと考えます。

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40歳、50歳で線維腺腫と言われた


 線維腺腫は良性乳腺腫瘍の一つで、15~35歳の女性に最も多く認められます。通常は2~3cm程度まで増殖して止まることが多いですが、一部さらに増大することもあります。巨大線維腺腫(若年性線維腺腫)は10cm以上の線維腺腫で、全体の0.5~2%を占めます。急速増大するため、外科的切除が基本です。線維腺腫は典型的にはマンモグラフィで境界明瞭な腫瘤、超音波検査では楕円形や類円形の腫瘤として描出されます。

 ネットで調べると、『線維腺腫は癌化する』というふうに書かれているそうで、心配して受診される方を時々診察することがあります。実際にどのような内容で書かれているかわかりませんが、それはごくごくまれなケース、乳腺外科で毎日診療をしていてもほとんど遭遇することはありません。(データ上は0.02%程度との報告があります。)

 基本的に癌は癌で生まれ、線維腺腫は線維腺腫として生まれます。おそらく、ネットに書かれている“線維腺腫が癌化”のほとんどは、線維腺腫が本当に癌化したケースではなく、画像のみで線維腺腫と診断されていたものが、実は癌だっただけという流れを、『線維腺腫が癌化した』と誤解されているケースを指しているのではないかと推測します。(まれに両者が混在していることもあります。)

 ただし、定期的に検診を受けておられる40歳代以降の方で、これまで異常がなかったのに初めて“線維腺腫疑い”と指摘される場合には要注意です。
 中年期以降で初めて線維腺腫と指摘された場合は、画像上線維腺腫が疑われても、葉状腫瘍や乳癌の可能性も考える必要があります。小さい腫瘤の段階では治療が必要な葉状腫瘍や乳癌との見分けが困難な場合もあります。特に、葉状腫瘍は画像、さらには病理学的にも線維腺腫との鑑別が難しいことも多く、葉状腫瘍の40%程度が通常の針生検では線維腺腫などの良性病変として過小評価されるという報告もあります。

 中年期以降で増大傾向のある“画像上、線維腺腫疑い”病変については、画像で確認するだけではなく、生検によって確定診断をつける必要があります。また、葉状腫瘍の可能性が否定できない場合は、通常の針生検ではなく、吸引式組織生検や摘出生検などより多くのボリュームを採取できる生検方法を選択する必要もあります。いずれにせよ、中年期以降の新出した線維腺腫?には注意が必要です。

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嚢胞の周辺が痛くて心配な時は

嚢胞のあたりに痛みを感じて心配です

 40歳代後半の患者さんが“嚢胞が痛い”と受診されました。少し前に乳がん超音波検診で“嚢胞”を指摘され、要精査の結果ではなかったものの気になって乳癌治療の専門的な病院を受診、そのまま放置しておいて問題ないと言われたそうです。しかし、3cmほどの嚢胞のあたりに痛みも感じるため心配と当院を受診されました。

 以前のブログでも触れていますが、嚢胞は分泌物が袋状に溜まったもので、超音波検査をすれば若い方から閉経前後の年齢の方に指摘されることの多い良性所見の一つです。

乳腺嚢胞

 “小嚢胞集簇”や“嚢胞内腫瘍”など“嚢胞”という文字が含まれていても悪性の可能性を否定できない、精査が必要な所見が一部にありますが、単純な“嚢胞”であれば、大きくても、たくさんあっても乳腺外科的な治療が必要な病気ではありません。特にこの患者さんのように閉経期になってくると、乳腺症性変化として嚢胞がたくさんできてくることがあります。さらに年齢を重ね、乳腺が萎縮してしまうと嚢胞も消えていきますので、基本的には前医の指示通り“そのまま放置”するものです。

 当院でも単純性嚢胞と診断した場合には精査や治療の必要がないことを説明させていただいております。(内容に血液成分や膿などの存在が疑われる場合や、充実部(しこり)が存在する可能性があるなど単純性嚢胞と断定できない場合には、内容物を穿刺吸引※1して確認、場合によっては細胞診を実施することもあります。)

 この患者さんにも、前医の説明の通り問題ないと説明させていただいたところ安心してくださいました。ただ、今回のように比較的大きな嚢胞が痛いと受診される患者さんが時々いらっしゃいます。嚢胞自体が痛いというより、そのようなものができる乳房の環境(乳腺症)だったり、嚢胞によって周囲を圧排することによる張りや痛みが生じていると考えます。嚢胞を穿刺吸引している施設もあるようで、『前に分泌液を抜いてもらったら、楽になった』と患者さんから言われることがあり、当院でも嚢胞が大きい場合は患者さんの希望によりごくまれに穿刺することもあります。ただし、明らかに単純性嚢胞と診断できる場合、基本的には穿刺は必要ないものですのでこちらから勧めることはありません。また、溜まりやすい部分でもありますから、またすぐに同じような大きさに戻ってしまう場合もありますので、むやみに穿刺はいたしません。

※1注射器で内容物を吸引、採取すること

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血性乳頭分泌で見つかった乳癌

 先日のブログで、“乳頭分泌”を訴えて受診する患者さんが多いことに触れ、特に若い患者さんではその多くが皮膚のトラブルで、乳頭分泌でないことが多いと書きました。そんな中、典型的な“血性乳頭分泌で発見される乳癌”の患者さんが先日来院されました。

 患者さんは30歳代半ばの元気な方で、10日ほど前ブラが茶色っぽく汚れていることに気づき、乳頭を搾ってみると血が出てきたため驚いて受診されました。これまで乳がん検診歴はなかったそうです。
 
 視触診をしてみると、両側乳房ともにしこりは触れませんでした。また、先日書いたような乳頭乳輪部皮膚のただれや乾燥など皮膚異常も全くありません。しかし、乳頭をつまむと乳管口(乳頭にあるミルクの出口)からやや茶色がかった血液がしずくのように出てきました。これが本当の乳頭分泌です。しかも、血性乳頭分泌でしたので乳癌を含めた病変の存在が疑われます。さっそくマンモグラフィと超音波検査で確認しました。マンモグラフィは異常ありませんでしたが、超音波検査では右乳頭直下に内部エコーを伴う乳管拡張像を認めました。乳管の中に何らかの腫瘍性病変を示唆する所見(乳管内病変疑い※)でしたので、生検を実施したところ“非浸潤性乳管癌/DCIS”の結果でした。

 白色や透明なものは乳腺外科的な病気の可能性は低いですが、この患者さんのように茶色や赤色を呈する血性分泌や、黄色透明の漿液(しょうえき)性の場合は何らかの病気を考える必要があるので乳腺外科での検査が必要です。

 血性乳頭分泌でも問題ないこともありますが、乳腺外科的な病気によるものなら、典型的にはマンモグラフィでは“石灰化”、超音波検査では“乳管内病変”、マンモグラフィと超音波検査いずれでも“乳頭直下または近傍の腫瘤像”が確認できると思います。分泌の色調などは一般の方が判断するのは難しい場合もあると思いますので、乳頭分泌を心配されている方は一度受診してみてください。


 
※乳管内病変とは分泌物を運ぶ乳管内にできる腫瘍性病変で、主に良性では乳管内乳頭腫、悪性では非浸潤性乳管癌があります。いずれも血性乳頭分泌を呈することがあります。画像のみでは良性か悪性かの判断が難しい場合があり、生検が必要となります。

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乳頭分泌がある時は

 乳頭分泌を訴える患者さんが最近また増えている印象です。特に当院では若い患者さんがそのように訴えて受診されることが多いですが、診察してみるとその多くは私たちが言う乳腺外科的な“乳頭分泌”ではなく、皮膚のただれなどから生じる“浸出液(皮膚からしみ出ている液)”だったりします。皮膚にキズができると、グジュグジュしますよね?これがブラを汚したりして“乳頭分泌”として受診されることがあるのですが、それは乳腺外科的な病気ではなく、皮膚の問題です。特にアトピー性皮膚炎など皮膚がもともと弱い方に多いですが、乳頭乳輪の皮膚がブラなどでこすれることで皮膚が刺激を受け、グジュグジュしてしまっているのです。
 
 乳頭分泌とは、授乳するときに乳頭からミルクがしずくのようにしたたり落ちるように、乳頭にある分泌物が出てくる穴(乳管口)からでるものを指します。乳頭や乳房を軽くつまんでみて、しずくが出てくるようなら乳頭分泌の可能性があります。乳頭分泌の細かいことについては以前のブログで説明していますので、もしよかったら読んでみてください。

【日々の診療より】~“乳腺分泌“という症状から発見された乳癌の一例~
乳管内乳頭腫や嚢胞内乳頭腫って何?
 
 
 そうは言っても、自分で判断するのは難しいと思いますので、心配になったら一度乳腺外科を受診して確認してもらってくださいね。


 

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偶然発見した乳腺腫瘤

 年の瀬のあわただしい時期ですので、今日はちょっとゆるりとした話題にしたいと思います。

 当院は、他の医療機関からCTやMRIなど画像検査を依頼されて実施する施設なのですが、心臓CT検査のため50歳代の女性患者さんが、少し前当院検査部門を受診されました。その検査でたまたま乳房に腫瘤が確認され、外来診療中の私に連絡がありました。画像をみると、確かに左乳房全体を占める巨大腫瘤がありました。こんな時、もちろんその事実を伝えるべきではありますが、乳房のことは人によっては結構デリケートな問題で、よかれと思ってダイレクトに『しこりがあります!!』と言っても問題ないときと、例えば今回のように大きなしこりの場合は分かっていて自分の判断でそのままにしていることも結構あったりして、言い方によっては余計なお世話になることも意外とあります。そこで、その患者さんは心臓の超音波検査も同時に受ける予定でしたので、女性の超音波検査技師に検査の合間にそれとなく患者さんに心配ごとがないか、世間話をする雰囲気で聞いてもらったところ、乳房のことを話されたため、そのままスムーズに乳腺外来を受診していただけました。

 その患者さんによると、しこりがあるのはわかっていたけど、家庭のことなどいろいろ忙しくて、もちろん気にはしていたけれどなかなか受診できなかったそうです。心臓の検査のついでといってはいけませんが、乳腺の検査も受けられてよかったと言って帰られました。

 大きな腫瘍ではありましたが、結果は良性葉状腫瘍の診断でした。葉状腫瘍は再発など心配がないわけではありませんが、基本的には手術で切除すれば問題ありませんので、安堵しておられました。(少し前に無事に手術が終了したとの連絡がありました。)もし今回心臓の検査で当院を受診されなかったら、そのままにしていたと思うと本人より伺い、協力してもらった検査技師ともよかったねと話をしました。

 このように、肺や心臓など別の検査で偶然乳房のしこりを見つけることがしばしばあります。そして、この患者さんのようにスムーズに治療に繋がると嬉しいものです。もちろん、皆さんにはその前に定期的な乳がん検診を受けることをお勧めします。

 今年、そう言えば乳がん検診を受けなかったなと思われているこのブログの貴重な読者さんの中で、乳がんになる可能性のあるお年頃の皆さんには、当院でも乳がん検診を行っていますので、来年こそ必ず受けていただくことをお勧めします。検診による早期発見が大切です。

  新年が皆様にとって実り多き良い年でありますように!

AIC八重洲クリニック 乳がん検診(乳がんドック)のご案内

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乳腺症と診断されています ~乳腺症とは~

 当院を受診される患者さんの問診票に“以前、乳腺症と診断された”と記入されていることがしばしばあります。特に20歳代と若年の患者さんの問診票によく見受けられるので、ちょっと驚いたりします。

 乳腺症は、正常乳腺が長年にわたって女性ホルモンに影響を受けながら増殖と萎縮を繰り返す間に、乳腺内の増殖している部分と、萎縮や線維化している部分が混在するようになる病態で、症状は乳房の疼痛や乳房の硬結(硬く触れること)、乳頭分泌など多彩です。一般的に35歳前後以降の成熟期女性に好発し、閉経後急速に減少します。生理的変化の一環であり、診断名として“乳腺症”とは言いますが、病気ではありません。適切な例えかはわかりませんが、顔にしわができるのは病気ではなく、生理的変化(加齢による変化)ですよね、それと同じように考えるとよいかも知れません。当院を受診された患者さんにも、このように説明してみるとわかってもらえるので、診察でもよくこの例えを使っています。

 時々、『乳腺症と診断されたので。』と心配で受診される方がいらっしゃいますが、上述したように生理的変化(年齢的に乳腺も変化してくる)ですので、特に治療が必要なものではなく、心配する必要はありません。また、20歳代それも前半の患者さんが乳腺症と言われたと受診されることがありますが、最初に書いたようにその診断には少しびっくりしてしまいます。乳腺が女性ホルモンへの反応を周期的に繰り返す結果、だんだん変化してくる病態ですから、一般的には30歳代後半以降に出現します。早い方で30歳前後の方もいらっしゃいますが、20歳代前半となってくると少しムリがあります。このような患者さんの一部は画像で診断されたわけではなく、痛みや乳腺のゴリゴリしたしこり?を訴え、その症状のみから乳腺症という診断がなされていたり、または超音波検診で画像所見上“乳腺症疑い”と診断されている場合もあります。ただし当院で超音波検査をすると、若年の患者さんの多くは正常範囲内の所見で、超音波検査でいくつかパターンのある乳腺症性変化を示唆する所見を確認できる方は少ないです。

 乳腺症と診断される場合、上述のように症状のみから診断されることがあるようですが、この場合、年齢的な変化である乳腺症による症状と正常乳腺によるそれとの境界は曖昧で、これが乳腺症の問題点の一つです。正常乳腺でも女性ホルモンに反応しながら、周期的に変化をしており、この中で生理的な痛みやゴリゴリ感が出現することは異常なことではありません。この正常な働きの中での症状と、その延長線上にある乳腺症の症状は類似しており、症状のみで区別するのは困難です。

 症状のみではなく、乳腺が増殖と萎縮を繰り返す中で変化したことを画像や病理所見から確認できた場合に乳腺症と診断することが多いです。当院でも、マンモグラフィや超音波検査にて画像上乳腺症性変化が確認できた時、またその部位に生検を行い“組織学的に”診断がついた患者さんに対し乳腺症と診断しています。乳腺症と診断されたからと言って、治療が必要な病気ではありませんので基本的に心配する必要はありません。

 乳腺症には様々なタイプがありますが、非浸潤癌との区別が困難なものや、硬化性腺症のように癌が含まれる可能性を考えなければいけない種類が一部にありますので、ケースにもよりますが限局性(ある部分のみに所見がある)に画像で乳腺症性変化を認めた時には生検(針生検や摘出生検)での確認が望ましいです。

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局所的非対称性陰影とは?

 先日、併用検診総合判定についてのブログでも少し触れましたが、マンモグラフィ検診の異常所見のひとつに“局所的非対称性陰影”があります。
 非対称?なんだかよくわからない所見のひとつではないでしょうか?この所見で当院を受診される患者さんにも、まず初めにその意味するところを説明し、理解していただいてから検査を始めています。

 局所的非対称性陰影(“FAD”とも言う)は、“正常乳腺の一部かも知れないけど、しこりの可能性もあるかな?”という所見です。マンモグラフィ画像には、正常乳腺組織(白)と脂肪組織(黒)がまだらに存在し(ほぼ白、ほぼ黒の方もいらっしゃいますが)、しこりも白いので、正常乳腺組織の一部が一見しこりっぽく見えることがあります。

 “腫瘤(しこり)”や“石灰化”というマンモグラフィで代表的な所見がありますが、これらは例えばそのマンモグラフィを読影した医師のほとんどが指摘できるはっきりとした所見です。一方、“局所的非対称性陰影”については、上記2所見と同様ほとんどの医師が指摘するものもありますが、読影医によっては指摘したりしなかったりとあいまいなことも多いです。

 “局所的非対称性陰影”で再検査の場合、超音波検査で確認をしますが、結果は下記のいずれかになります。
 
①正常乳腺組織の中に、密度が高い=より白く映る何か(病変)が存在
②正常乳腺組織が重なり、周囲よりも厚く=より白くみえてしまっただけ=正常

ただし、ほとんどは②であり、①本当の病変はごくたまにある程度です。
(①の場合は、前述しましたがおそらくほとんどの医師が所見ととるような場合です。②は所見としてはとらない医師も多い類の“局所的非対称性陰影(もどき)”だったりします。)

 マンモグラフィは乳房を薄くのばして圧迫して撮影しますので、どうしても一部重なりが強くなってしまう場合や、もともと乳腺に左右差がある方も多いですので、マンモグラフィを撮るたび毎回要精査になって、精密検査で毎回問題ないと言われている患者さんもおられます。

 このように、局所的非対称性陰影のほとんどは問題ないですが、指摘された場合は必ず超音波検査を受けて確認してくださいね。

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