マンモグラフィの乳腺濃度は異常所見ではありません

 マンモグラフィ検診の結果表を見せていただくと、たまに所見欄に“不均一高濃度”など乳腺濃度の記載があり、判定に“要精査”“経過観察”と書かれているものがあってびっくりします。所見とは、マンモグラフィ検査なら例えば“腫瘤”“石灰化”“局所的非対称性陰影”などが代表的なもので、ざっくり言うと、腫瘤(しこり)など本来ないものが見える場合につけるものです。これとは異なり、乳腺濃度とは2017年にもこのブログでも触れていますが、その人その人の乳房のキャラクターの違いを分類したもので、本来あるとかないとかの問題ではありません。わかりやすく言うと、人それぞれ皮膚の色に違いがあると思いますが、この違いがマンモグラフィでいう“乳腺濃度”です。どちらが良いとか良くないとかではありませんよね。キャラクターの違いですよね。一方、その皮膚に例えば傷や蕁麻疹があったとします。これがマンモグラフィでいう“所見”です。傷や蕁麻疹は(悪性・良性という問題ではありませんが)、本来ないものですよね。この説明で理解していただけたでしょうか?
 
 従って、乳腺濃度を“所見”として要精査や経過観察とすることは出来ないのです。以前、ある自治体のマンモグラフィ検診でよかれと思い乳腺濃度を結果表に記載し始めたところ、多くの受診者さんが混乱してその自治体の乳腺外科を受診してしまい問題になったことがあります。ただ、私が当院に来てから確認できるだけでも、多くはありませんが同じような記載で心配になって受診される方がおられます。乳腺濃度は、本来は保険診療の対象となる異常所見ではありませんから、私ども保険診療をしているものとしても困ってしまう結果表です。
 
 以前も書いたように、マンモグラフィの乳腺濃度が“高濃度乳腺”や“不均一高濃度”と濃度が高い場合には、腫瘤が検出しにくい場合があります。これについては、精査や経過観察の指示は誤っており、もし濃度が高いので検出しにくいことを伝えるなら、“超音波検査も併用することが望ましい”などサジェッションとしてのコメント記載とすべきものです。この前、“高濃度乳腺→要精査、乳腺外科受診を”の記載がされている結果表を持参、来院していただいた方も、何かの異常があるのかと思い、受診までの2週間心配されていたそうで、私が上記説明をし、超音波検査でも異常なかったので安心して帰られました。一般の方は要精査なんて書かれたら心配するのが当然ですね。もし、お手持ちの結果表に乳腺濃度について触れられているものがあり、“不均一高濃度”や“高濃度乳腺”と書かれている場合には、確かに腫瘤が分かりづらいことがありますので、次回の検診では超音波も受けることをおすすめします。

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嚢胞や濃縮嚢胞は異常所見?

 職場の一般健診のオプションで乳がん超音波検診を受けておられる患者様は多いと思います。その結果表でよく目にする“乳腺嚢胞”という所見がありますが、最近、またこの所見を心配し受診される患者さんが増えています。嚢胞について、何故こんなに心配されるかちょっとわからないですが、ある患者さんに尋ねてみたところ、『ネットで調べたら、嚢胞は癌の可能性もあると書いてあったから心配になって。。。』とおっしゃっていました。

 嚢胞とは、分泌物を運ぶ管である乳管が分泌物を溜めて拡張し袋状になったもので、若年者から閉経前後の年齢の方までに指摘される良性所見です。乳腺が分泌物を産生する年齢であれば指摘されることも多く、生理的な所見ですので治療の必要もなく心配する必要はありません。

 特に閉経期には乳腺症性の変化として、嚢胞が目立つようになる方もいらっしゃいますが、これも年齢相応の変化として問題ありません。(乳腺症については、過去のブログにその基本事項を触れていますので、読んでみてください。)

乳腺症と診断されています ~乳腺症とは~

 このように、単純に分泌物が溜まっただけの嚢胞を“単純性嚢胞”といいます。嚢胞は超音波検査では概ね“楕円形または円形の黒い像”(→無エコー腫瘤)として確認できます。

 これとは別に、“嚢胞”という単語が含まれていても、悪性病変の可能性があって精査が必要な所見がいくつかあります。
 主なものとして、

①嚢胞内腫瘍:良性腫瘍であれば嚢胞内乳頭腫など、悪性腫瘍であれば嚢胞内癌などがあります。単純な嚢胞ではなく、嚢胞の袋の中に充実部(細胞成分)が含まれるもの。超音波では無エコー腫瘤である嚢胞の中に、細胞成分を示唆する低エコーや等エコー部分が含まれます。

②小嚢胞集簇:小さな嚢胞が部分的に集まって認められる所見。多くは乳腺症でみられる所見ですが、非浸潤癌でも同様の所見を呈することがあります。

 嚢胞を含む所見でも、主に①②の場合は精査が必要になります。単純性嚢胞と①②の区別は特に難しくはありません。

 次に濃縮嚢胞ですが、これがもしかするとちょっと厄介かもしれません。単純性嚢胞が少し古くなると分泌物に含まれる蛋白成分等により、超音波では通常黒く見える単純性嚢胞が、ややグレーがかって見えるようになります(→低エコー腫瘤)。これを濃縮嚢胞と言いますが、これが以外とくせ者だったりします。
 以前、検診で嚢胞と指摘された方が、続けて受診して、2人とも乳癌だったというブログを書いたと思いますが、この2人の患者さんは、確かに超音波検査では一見濃縮嚢胞に見えなくもなかったですが(でもちゃんと見ればわかりますが。)、一つ一つの所見を丁寧に確認すれば、乳癌が一番に疑われる所見でした。低エコー腫瘤になってくると、良性の線維腺腫や乳癌の一部のタイプと類似していることがありますから、濃縮嚢胞っぽく見えるものには注意が必要です。心配であれば、一度乳腺外科を受診して確認してもらってくださいね。

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40歳、50歳で線維腺腫と言われた


 線維腺腫は良性乳腺腫瘍の一つで、15~35歳の女性に最も多く認められます。通常は2~3cm程度まで増殖して止まることが多いですが、一部さらに増大することもあります。巨大線維腺腫(若年性線維腺腫)は10cm以上の線維腺腫で、全体の0.5~2%を占めます。急速増大するため、外科的切除が基本です。線維腺腫は典型的にはマンモグラフィで境界明瞭な腫瘤、超音波検査では楕円形や類円形の腫瘤として描出されます。

 ネットで調べると、『線維腺腫は癌化する』というふうに書かれているそうで、心配して受診される方を時々診察することがあります。実際にどのような内容で書かれているかわかりませんが、それはごくごくまれなケース、乳腺外科で毎日診療をしていてもほとんど遭遇することはありません。(データ上は0.02%程度との報告があります。)

 基本的に癌は癌で生まれ、線維腺腫は線維腺腫として生まれます。おそらく、ネットに書かれている“線維腺腫が癌化”のほとんどは、線維腺腫が本当に癌化したケースではなく、画像のみで線維腺腫と診断されていたものが、実は癌だっただけという流れを、『線維腺腫が癌化した』と誤解されているケースを指しているのではないかと推測します。(まれに両者が混在していることもあります。)

 ただし、定期的に検診を受けておられる40歳代以降の方で、これまで異常がなかったのに初めて“線維腺腫疑い”と指摘される場合には要注意です。
 中年期以降で初めて線維腺腫と指摘された場合は、画像上線維腺腫が疑われても、葉状腫瘍や乳癌の可能性も考える必要があります。小さい腫瘤の段階では治療が必要な葉状腫瘍や乳癌との見分けが困難な場合もあります。特に、葉状腫瘍は画像、さらには病理学的にも線維腺腫との鑑別が難しいことも多く、葉状腫瘍の40%程度が通常の針生検では線維腺腫などの良性病変として過小評価されるという報告もあります。

 中年期以降で増大傾向のある“画像上、線維腺腫疑い”病変については、画像で確認するだけではなく、生検によって確定診断をつける必要があります。また、葉状腫瘍の可能性が否定できない場合は、通常の針生検ではなく、吸引式組織生検や摘出生検などより多くのボリュームを採取できる生検方法を選択する必要もあります。いずれにせよ、中年期以降の新出した線維腺腫?には注意が必要です。

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乳がん検診の結果~マンモグラフィ検査:石灰化とカテゴリー

 先日、ある患者さんが検診マンモグラフィで『石灰化、B判定だったのですが心配で』と受診されました。この患者さんのマンモグラフィを確認すると、両側に数粒の中心透亮性石灰化(粒が大きめで中心部が透けている)、検診の判定通り明らかな良性所見でした。

 この患者さんも指摘されたように、マンモグラフィ検診でよく指摘される所見のひとつとして“石灰化”があります。簡単に言うと、カルシウム成分の沈着ですが、乳腺組織は分泌物を産生する組織ですから、分泌物の中に含まれるカルシウム成分が画像上認められることがあります。これまでマンモグラフィ検診を受けたことがある方なら、検診の結果表にそう言えば“良性石灰化”と書いてあったかなと多くの方が思われるのではないでしょうか。

 石灰化のほとんどは生理的な活動の中で生じるカルシウムの沈着(良性石灰化)ですが、同じ石灰化と言っても一部は乳癌により生じることがあります。乳癌による石灰化が疑われる場合には再検査となるわけですが、その良悪性を画像上どう鑑別するかと言うと、①一粒一粒の形(形状)と②広がっている範囲(分布)を総合的に判断してカテゴリー分けをします。画像上明らかな良性石灰化と言える場合はカテゴリー2、乳癌が強く疑われる場合にはカテゴリー5と、2~5の4段階に分類し、カテゴリー3以上で再検査が必要となります。

 ちなみにカテゴリー3はほぼ良性が疑われるが悪性の可能性も否定できないというような意味合いで、カテゴリー3の石灰化である可能性は概ね5-10%と言われています。(カテゴリー3をさらに経過観察対応と生検での確認を必要とする2段階に分けることもあります。)以前は、カテゴリー3以上の石灰化が見つかるととにかく生検で確認するということもありましたが、カテゴリー3の石灰化については、ある程度経過をみて変化するようなら生検をするという流れになってきています。

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乳がん検診 マンモグラフィ検査結果の「構築の乱れ」とは?

 マンモグラフィ検診で再検査が必要な異常所見のひとつに“構築の乱れ”があります。何だか怪しそうな感じですよね。
 私がマンモグラフィを読影していてこの所見があった場合、たぶん乳癌だと考えます。乳腺が硬くなるような良性の疾患でも同じ所見になりますが、いずれにせよこの所見を呈する病変については生検で確認する必要があります。

 構築の乱れとは簡単にいうと正常より硬くなってしまっている何かが存在することを示唆します。正常な他の部分より硬いので、そこだけ伸びが悪くタオルを絞ったようにギュッとゆがんだ像になります。これが“構築の乱れ”です。

 当院にも、時々この“構築の乱れ”を指摘された患者さんが受診されます。皆さん、事前にインターネットで検索して乳癌と言われるに違いないと心配しながら受診されます。しかし、持参していただいた検診時のマンモグラフィを確認すると“構築の乱れ”と指摘できる画像は残念ながらと言っていいのか?わずかしかなかったりします(患者さんにとっては良いことですが)。念のため超音波検査をしても、やはり異常なしです。構築の乱れは検診レベルであまり多く経験する所見でないのかわかりませんが、なんだかなと思ってしまいます。構築の乱れと結果表に書いてあると、乳腺外科医としては緊張が走りますが、画像をみて少し拍子抜けしてしまったりします。

 一方、本当にマンモグラフィで“構築の乱れ”があるような患者さんには、乳房が硬くなったとか、しこりがあるとか自覚症状があることも多いです。
 実は昨年、2人の患者さんでちょっと驚く経験をしました。2人とも、片方の乳房全体が硬くなって気になったので、直近であった健診にオプションでマンモグラフィ検診をつけたそうです。その結果は“異常なし”だったものの、やはりどうしても気になるということで受診されました。すると、2人とも視触診では私が触って確認する必要もないくらい片方の乳房が全体的に変形していました。そして、持参してもらった検診マンモグラフィ画像をみてみると、異常のある乳房全体に明らかな“構築の乱れ”がありました。この2名とも、乳癌の中で構築の乱れで発見されることの多い小葉癌でした。患者さんになんと説明すればよいか、とても悲しい気持ちになったことを覚えています。

 本当に構築の乱れが存在する場合は乳癌の可能性が高く、また自覚症状がない場合もありますので、検診で指摘された患者さんは必ず乳腺外科を受診してくださいね。

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偶然発見した乳腺腫瘤

 年の瀬のあわただしい時期ですので、今日はちょっとゆるりとした話題にしたいと思います。

 当院は、他の医療機関からCTやMRIなど画像検査を依頼されて実施する施設なのですが、心臓CT検査のため50歳代の女性患者さんが、少し前当院検査部門を受診されました。その検査でたまたま乳房に腫瘤が確認され、外来診療中の私に連絡がありました。画像をみると、確かに左乳房全体を占める巨大腫瘤がありました。こんな時、もちろんその事実を伝えるべきではありますが、乳房のことは人によっては結構デリケートな問題で、よかれと思ってダイレクトに『しこりがあります!!』と言っても問題ないときと、例えば今回のように大きなしこりの場合は分かっていて自分の判断でそのままにしていることも結構あったりして、言い方によっては余計なお世話になることも意外とあります。そこで、その患者さんは心臓の超音波検査も同時に受ける予定でしたので、女性の超音波検査技師に検査の合間にそれとなく患者さんに心配ごとがないか、世間話をする雰囲気で聞いてもらったところ、乳房のことを話されたため、そのままスムーズに乳腺外来を受診していただけました。

 その患者さんによると、しこりがあるのはわかっていたけど、家庭のことなどいろいろ忙しくて、もちろん気にはしていたけれどなかなか受診できなかったそうです。心臓の検査のついでといってはいけませんが、乳腺の検査も受けられてよかったと言って帰られました。

 大きな腫瘍ではありましたが、結果は良性葉状腫瘍の診断でした。葉状腫瘍は再発など心配がないわけではありませんが、基本的には手術で切除すれば問題ありませんので、安堵しておられました。(少し前に無事に手術が終了したとの連絡がありました。)もし今回心臓の検査で当院を受診されなかったら、そのままにしていたと思うと本人より伺い、協力してもらった検査技師ともよかったねと話をしました。

 このように、肺や心臓など別の検査で偶然乳房のしこりを見つけることがしばしばあります。そして、この患者さんのようにスムーズに治療に繋がると嬉しいものです。もちろん、皆さんにはその前に定期的な乳がん検診を受けることをお勧めします。

 今年、そう言えば乳がん検診を受けなかったなと思われているこのブログの貴重な読者さんの中で、乳がんになる可能性のあるお年頃の皆さんには、当院でも乳がん検診を行っていますので、来年こそ必ず受けていただくことをお勧めします。検診による早期発見が大切です。

  新年が皆様にとって実り多き良い年でありますように!

AIC八重洲クリニック 乳がん検診(乳がんドック)のご案内

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乳腺症と診断されています ~乳腺症とは~

 当院を受診される患者さんの問診票に“以前、乳腺症と診断された”と記入されていることがしばしばあります。特に20歳代と若年の患者さんの問診票によく見受けられるので、ちょっと驚いたりします。

 乳腺症は、正常乳腺が長年にわたって女性ホルモンに影響を受けながら増殖と萎縮を繰り返す間に、乳腺内の増殖している部分と、萎縮や線維化している部分が混在するようになる病態で、症状は乳房の疼痛や乳房の硬結(硬く触れること)、乳頭分泌など多彩です。一般的に35歳前後以降の成熟期女性に好発し、閉経後急速に減少します。生理的変化の一環であり、診断名として“乳腺症”とは言いますが、病気ではありません。適切な例えかはわかりませんが、顔にしわができるのは病気ではなく、生理的変化(加齢による変化)ですよね、それと同じように考えるとよいかも知れません。当院を受診された患者さんにも、このように説明してみるとわかってもらえるので、診察でもよくこの例えを使っています。

 時々、『乳腺症と診断されたので。』と心配で受診される方がいらっしゃいますが、上述したように生理的変化(年齢的に乳腺も変化してくる)ですので、特に治療が必要なものではなく、心配する必要はありません。また、20歳代それも前半の患者さんが乳腺症と言われたと受診されることがありますが、最初に書いたようにその診断には少しびっくりしてしまいます。乳腺が女性ホルモンへの反応を周期的に繰り返す結果、だんだん変化してくる病態ですから、一般的には30歳代後半以降に出現します。早い方で30歳前後の方もいらっしゃいますが、20歳代前半となってくると少しムリがあります。このような患者さんの一部は画像で診断されたわけではなく、痛みや乳腺のゴリゴリしたしこり?を訴え、その症状のみから乳腺症という診断がなされていたり、または超音波検診で画像所見上“乳腺症疑い”と診断されている場合もあります。ただし当院で超音波検査をすると、若年の患者さんの多くは正常範囲内の所見で、超音波検査でいくつかパターンのある乳腺症性変化を示唆する所見を確認できる方は少ないです。

 乳腺症と診断される場合、上述のように症状のみから診断されることがあるようですが、この場合、年齢的な変化である乳腺症による症状と正常乳腺によるそれとの境界は曖昧で、これが乳腺症の問題点の一つです。正常乳腺でも女性ホルモンに反応しながら、周期的に変化をしており、この中で生理的な痛みやゴリゴリ感が出現することは異常なことではありません。この正常な働きの中での症状と、その延長線上にある乳腺症の症状は類似しており、症状のみで区別するのは困難です。

 症状のみではなく、乳腺が増殖と萎縮を繰り返す中で変化したことを画像や病理所見から確認できた場合に乳腺症と診断することが多いです。当院でも、マンモグラフィや超音波検査にて画像上乳腺症性変化が確認できた時、またその部位に生検を行い“組織学的に”診断がついた患者さんに対し乳腺症と診断しています。乳腺症と診断されたからと言って、治療が必要な病気ではありませんので基本的に心配する必要はありません。

 乳腺症には様々なタイプがありますが、非浸潤癌との区別が困難なものや、硬化性腺症のように癌が含まれる可能性を考えなければいけない種類が一部にありますので、ケースにもよりますが限局性(ある部分のみに所見がある)に画像で乳腺症性変化を認めた時には生検(針生検や摘出生検)での確認が望ましいです。

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局所的非対称性陰影とは?

 先日、併用検診総合判定についてのブログでも少し触れましたが、マンモグラフィ検診の異常所見のひとつに“局所的非対称性陰影”があります。
 非対称?なんだかよくわからない所見のひとつではないでしょうか?この所見で当院を受診される患者さんにも、まず初めにその意味するところを説明し、理解していただいてから検査を始めています。

 局所的非対称性陰影(“FAD”とも言う)は、“正常乳腺の一部かも知れないけど、しこりの可能性もあるかな?”という所見です。マンモグラフィ画像には、正常乳腺組織(白)と脂肪組織(黒)がまだらに存在し(ほぼ白、ほぼ黒の方もいらっしゃいますが)、しこりも白いので、正常乳腺組織の一部が一見しこりっぽく見えることがあります。

 “腫瘤(しこり)”や“石灰化”というマンモグラフィで代表的な所見がありますが、これらは例えばそのマンモグラフィを読影した医師のほとんどが指摘できるはっきりとした所見です。一方、“局所的非対称性陰影”については、上記2所見と同様ほとんどの医師が指摘するものもありますが、読影医によっては指摘したりしなかったりとあいまいなことも多いです。

 “局所的非対称性陰影”で再検査の場合、超音波検査で確認をしますが、結果は下記のいずれかになります。
 
①正常乳腺組織の中に、密度が高い=より白く映る何か(病変)が存在
②正常乳腺組織が重なり、周囲よりも厚く=より白くみえてしまっただけ=正常

ただし、ほとんどは②であり、①本当の病変はごくたまにある程度です。
(①の場合は、前述しましたがおそらくほとんどの医師が所見ととるような場合です。②は所見としてはとらない医師も多い類の“局所的非対称性陰影(もどき)”だったりします。)

 マンモグラフィは乳房を薄くのばして圧迫して撮影しますので、どうしても一部重なりが強くなってしまう場合や、もともと乳腺に左右差がある方も多いですので、マンモグラフィを撮るたび毎回要精査になって、精密検査で毎回問題ないと言われている患者さんもおられます。

 このように、局所的非対称性陰影のほとんどは問題ないですが、指摘された場合は必ず超音波検査を受けて確認してくださいね。

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乳管内乳頭腫や嚢胞内乳頭腫って何?

超音波乳がん検診を受け、その結果表に“乳管内乳頭腫”や“嚢胞内乳頭腫”疑いと書いてあったことはありませんか?

乳管内乳頭腫とは分泌物を運ぶ乳管内に発生する良性腫瘍で、自覚症状として乳頭分泌を伴うことがあり、それが血性分泌の場合もあります。
乳頭近くで孤立性腫瘤として認められることが多い(中枢型)ですが、乳腺末梢にも発生し(末梢型)、この場合多発することもあります。
また管状の乳管が袋状(嚢胞状)に拡張したものを嚢胞内乳頭腫と呼ぶことがあります。
好発年齢は30歳代後半から50歳代です。

乳管内乳頭腫や嚢胞内乳頭腫疑いで乳腺外科を受診される患者さんの多くは自覚症状がなく、乳がん超音波検診で指摘された方ですが、たまにどちらか一方の乳頭分泌(黄色透明な漿液性が多いですが、時に茶色や赤色の血性のことも)を訴えて受診され見つかる場合もあります。

超音波画像では充実部(腫瘍細胞のかたまり)のみの場合と、嚢胞部(液体成分)+充実部の場合があります。いずれも乳管や乳管が袋状になった嚢胞内にできる腫瘍であることから、特に中枢型では画像上一部の乳癌(非浸潤性乳管癌、嚢胞内乳癌、嚢胞内乳頭癌などと呼ばれるもの)との鑑別が問題になります。
このため、乳管内乳頭腫や嚢胞内乳頭腫疑いの中で少し怪しいもの、悪性の可能性が否定できないものに関しては乳がん検診で“再検査”の指示がでます。

多くは問題ありませんし、また万が一、乳管内乳頭腫/嚢胞内乳頭腫疑いから乳癌と診断された患者さんでも、早期癌ですから心配しないでくださいね。再検査と指示があったら、一度乳腺外科を受診して安心してください。

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小さな線維腺腫は要注意?

 先日、40歳代の患者さんが左乳房のしこりに気付いたと受診されました。半年前に職場の一般健診を受けた際、乳がん超音波検診をオプションで受け、右乳房に8mmの線維腺腫を指摘されましたが特に問題ないと言われ、また左は異常なかったとのことでした。既往歴や家族歴はありませんでした。

 早速マンモグラフィと超音波検査を実施したところ、いずれの検査でも右には所見なく(検診で指摘された線維腺腫も確認できませんでした)、触知される左外上部に15mm大の腫瘤を確認しました。マンモグラフィでは凸凹のある乳癌疑いの腫瘤を認め、また超音波検査でも角のある腫瘤があり、境界がぼやけている印象で、腫瘤の脂肪織浸潤(皮下脂肪内に腫瘤が食い込む様子)も認められ、また厚みがある腫瘤であるなど、ひとつひとつの所見はマンモグラフィと同様やはり乳癌を疑うものでした。
 半年前の超音波検診で反対側(右)に指摘された線維腺腫なのか、またはここ半年で急に出現したかは不明ですが、半年前に確認された8mmの線維腺腫が急に消失して、逆の左に16mmの腫瘤が突然できたとは考えにくく、おそらくもともと左にあった腫瘤がこの半年で一回り大きくなったとしたほうが考えやすいです。
 とにかく、左の腫瘤はマンモグラフィでも超音波検査でも乳癌の可能性が高い所見でしたので、すぐに針生検を実施したところ、やはり乳癌の診断でした。

 乳癌は小さい腫瘤のときから画像で凸凹不整な形をして乳癌とわかりやすいものもありますが、小さい段階では良性っぽく見えるものも時々あります。
 この患者様の乳癌は充実腺管癌という組織型でしたが、このタイプは特に小さい場合、一見きれいな丸い形で良性の線維腺腫に見えなくもなかったりします。
 他にも、粘液癌や非浸潤性乳管癌など“一見”良性っぽくみえなくもない組織型がありますが、表面の構造や、形、内部の構造をより細かく慎重に確認すると、判別の大きな手助けになります。
 明らかに乳癌である腫瘤より、やはり一見良性にみえる腫瘤ほどひとつひとつの所見を慎重に確認しなければいけないと再認識した一例でした。

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