乳がん検診 マンモグラフィ検査結果の「構築の乱れ」とは?

 マンモグラフィ検診で再検査が必要な異常所見のひとつに“構築の乱れ”があります。何だか怪しそうな感じですよね。
 私がマンモグラフィを読影していてこの所見があった場合、たぶん乳癌だと考えます。乳腺が硬くなるような良性の疾患でも同じ所見になりますが、いずれにせよこの所見を呈する病変については生検で確認する必要があります。

 構築の乱れとは簡単にいうと正常より硬くなってしまっている何かが存在することを示唆します。正常な他の部分より硬いので、そこだけ伸びが悪くタオルを絞ったようにギュッとゆがんだ像になります。これが“構築の乱れ”です。

 当院にも、時々この“構築の乱れ”を指摘された患者さんが受診されます。皆さん、事前にインターネットで検索して乳癌と言われるに違いないと心配しながら受診されます。しかし、持参していただいた検診時のマンモグラフィを確認すると“構築の乱れ”と指摘できる画像は残念ながらと言っていいのか?わずかしかなかったりします(患者さんにとっては良いことですが)。念のため超音波検査をしても、やはり異常なしです。構築の乱れは検診レベルであまり多く経験する所見でないのかわかりませんが、なんだかなと思ってしまいます。構築の乱れと結果表に書いてあると、乳腺外科医としては緊張が走りますが、画像をみて少し拍子抜けしてしまったりします。

 一方、本当にマンモグラフィで“構築の乱れ”があるような患者さんには、乳房が硬くなったとか、しこりがあるとか自覚症状があることも多いです。
 実は昨年、2人の患者さんでちょっと驚く経験をしました。2人とも、片方の乳房全体が硬くなって気になったので、直近であった健診にオプションでマンモグラフィ検診をつけたそうです。その結果は“異常なし”だったものの、やはりどうしても気になるということで受診されました。すると、2人とも視触診では私が触って確認する必要もないくらい片方の乳房が全体的に変形していました。そして、持参してもらった検診マンモグラフィ画像をみてみると、異常のある乳房全体に明らかな“構築の乱れ”がありました。この2名とも、乳癌の中で構築の乱れで発見されることの多い小葉癌でした。患者さんになんと説明すればよいか、とても悲しい気持ちになったことを覚えています。

 本当に構築の乱れが存在する場合は乳癌の可能性が高く、また自覚症状がない場合もありますので、検診で指摘された患者さんは必ず乳腺外科を受診してくださいね。

偶然発見した乳腺腫瘤

 年の瀬のあわただしい時期ですので、今日はちょっとゆるりとした話題にしたいと思います。

 当院は、他の医療機関からCTやMRIなど画像検査を依頼されて実施する施設なのですが、心臓CT検査のため50歳代の女性患者さんが、少し前当院検査部門を受診されました。その検査でたまたま乳房に腫瘤が確認され、外来診療中の私に連絡がありました。画像をみると、確かに左乳房全体を占める巨大腫瘤がありました。こんな時、もちろんその事実を伝えるべきではありますが、乳房のことは人によっては結構デリケートな問題で、よかれと思ってダイレクトに『しこりがあります!!』と言っても問題ないときと、例えば今回のように大きなしこりの場合は分かっていて自分の判断でそのままにしていることも結構あったりして、言い方によっては余計なお世話になることも意外とあります。そこで、その患者さんは心臓の超音波検査も同時に受ける予定でしたので、女性の超音波検査技師に検査の合間にそれとなく患者さんに心配ごとがないか、世間話をする雰囲気で聞いてもらったところ、乳房のことを話されたため、そのままスムーズに乳腺外来を受診していただけました。

 その患者さんによると、しこりがあるのはわかっていたけど、家庭のことなどいろいろ忙しくて、もちろん気にはしていたけれどなかなか受診できなかったそうです。心臓の検査のついでといってはいけませんが、乳腺の検査も受けられてよかったと言って帰られました。

 大きな腫瘍ではありましたが、結果は良性葉状腫瘍の診断でした。葉状腫瘍は再発など心配がないわけではありませんが、基本的には手術で切除すれば問題ありませんので、安堵しておられました。(少し前に無事に手術が終了したとの連絡がありました。)もし今回心臓の検査で当院を受診されなかったら、そのままにしていたと思うと本人より伺い、協力してもらった検査技師ともよかったねと話をしました。

 このように、肺や心臓など別の検査で偶然乳房のしこりを見つけることがしばしばあります。そして、この患者さんのようにスムーズに治療に繋がると嬉しいものです。もちろん、皆さんにはその前に定期的な乳がん検診を受けることをお勧めします。

 今年、そう言えば乳がん検診を受けなかったなと思われているこのブログの貴重な読者さんの中で、乳がんになる可能性のあるお年頃の皆さんには、当院でも乳がん検診を行っていますので、来年こそ必ず受けていただくことをお勧めします。検診による早期発見が大切です。

  新年が皆様にとって実り多き良い年でありますように!

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乳腺症と診断されています ~乳腺症とは~

 当院を受診される患者さんの問診票に“以前、乳腺症と診断された”と記入されていることがしばしばあります。特に20歳代と若年の患者さんの問診票によく見受けられるので、ちょっと驚いたりします。

 乳腺症は、正常乳腺が長年にわたって女性ホルモンに影響を受けながら増殖と萎縮を繰り返す間に、乳腺内の増殖している部分と、萎縮や線維化している部分が混在するようになる病態で、症状は乳房の疼痛や乳房の硬結(硬く触れること)、乳頭分泌など多彩です。一般的に35歳前後以降の成熟期女性に好発し、閉経後急速に減少します。生理的変化の一環であり、診断名として“乳腺症”とは言いますが、病気ではありません。適切な例えかはわかりませんが、顔にしわができるのは病気ではなく、生理的変化(加齢による変化)ですよね、それと同じように考えるとよいかも知れません。当院を受診された患者さんにも、このように説明してみるとわかってもらえるので、診察でもよくこの例えを使っています。

 時々、『乳腺症と診断されたので。』と心配で受診される方がいらっしゃいますが、上述したように生理的変化(年齢的に乳腺も変化してくる)ですので、特に治療が必要なものではなく、心配する必要はありません。また、20歳代それも前半の患者さんが乳腺症と言われたと受診されることがありますが、最初に書いたようにその診断には少しびっくりしてしまいます。乳腺が女性ホルモンへの反応を周期的に繰り返す結果、だんだん変化してくる病態ですから、一般的には30歳代後半以降に出現します。早い方で30歳前後の方もいらっしゃいますが、20歳代前半となってくると少しムリがあります。このような患者さんの一部は画像で診断されたわけではなく、痛みや乳腺のゴリゴリしたしこり?を訴え、その症状のみから乳腺症という診断がなされていたり、または超音波検診で画像所見上“乳腺症疑い”と診断されている場合もあります。ただし当院で超音波検査をすると、若年の患者さんの多くは正常範囲内の所見で、超音波検査でいくつかパターンのある乳腺症性変化を示唆する所見を確認できる方は少ないです。

 乳腺症と診断される場合、上述のように症状のみから診断されることがあるようですが、この場合、年齢的な変化である乳腺症による症状と正常乳腺によるそれとの境界は曖昧で、これが乳腺症の問題点の一つです。正常乳腺でも女性ホルモンに反応しながら、周期的に変化をしており、この中で生理的な痛みやゴリゴリ感が出現することは異常なことではありません。この正常な働きの中での症状と、その延長線上にある乳腺症の症状は類似しており、症状のみで区別するのは困難です。

 症状のみではなく、乳腺が増殖と萎縮を繰り返す中で変化したことを画像や病理所見から確認できた場合に乳腺症と診断することが多いです。当院でも、マンモグラフィや超音波検査にて画像上乳腺症性変化が確認できた時、またその部位に生検を行い“組織学的に”診断がついた患者さんに対し乳腺症と診断しています。乳腺症と診断されたからと言って、治療が必要な病気ではありませんので基本的に心配する必要はありません。

 乳腺症には様々なタイプがありますが、非浸潤癌との区別が困難なものや、硬化性腺症のように癌が含まれる可能性を考えなければいけない種類が一部にありますので、ケースにもよりますが限局性(ある部分のみに所見がある)に画像で乳腺症性変化を認めた時には生検(針生検や摘出生検)での確認が望ましいです。

局所的非対称性陰影とは?

 先日、併用検診総合判定についてのブログでも少し触れましたが、マンモグラフィ検診の異常所見のひとつに“局所的非対称性陰影”があります。
 非対称?なんだかよくわからない所見のひとつではないでしょうか?この所見で当院を受診される患者さんにも、まず初めにその意味するところを説明し、理解していただいてから検査を始めています。

 局所的非対称性陰影(“FAD”とも言う)は、“正常乳腺の一部かも知れないけど、しこりの可能性もあるかな?”という所見です。マンモグラフィ画像には、正常乳腺組織(白)と脂肪組織(黒)がまだらに存在し(ほぼ白、ほぼ黒の方もいらっしゃいますが)、しこりも白いので、正常乳腺組織の一部が一見しこりっぽく見えることがあります。

 “腫瘤(しこり)”や“石灰化”というマンモグラフィで代表的な所見がありますが、これらは例えばそのマンモグラフィを読影した医師のほとんどが指摘できるはっきりとした所見です。一方、“局所的非対称性陰影”については、上記2所見と同様ほとんどの医師が指摘するものもありますが、読影医によっては指摘したりしなかったりとあいまいなことも多いです。

 “局所的非対称性陰影”で再検査の場合、超音波検査で確認をしますが、結果は下記のいずれかになります。
 
①正常乳腺組織の中に、密度が高い=より白く映る何か(病変)が存在
②正常乳腺組織が重なり、周囲よりも厚く=より白くみえてしまっただけ=正常

ただし、ほとんどは②であり、①本当の病変はごくたまにある程度です。
(①の場合は、前述しましたがおそらくほとんどの医師が所見ととるような場合です。②は所見としてはとらない医師も多い類の“局所的非対称性陰影(もどき)”だったりします。)

 マンモグラフィは乳房を薄くのばして圧迫して撮影しますので、どうしても一部重なりが強くなってしまう場合や、もともと乳腺に左右差がある方も多いですので、マンモグラフィを撮るたび毎回要精査になって、精密検査で毎回問題ないと言われている患者さんもおられます。

 このように、局所的非対称性陰影のほとんどは問題ないですが、指摘された場合は必ず超音波検査を受けて確認してくださいね。

乳管内乳頭腫や嚢胞内乳頭腫って何?

超音波乳がん検診を受け、その結果表に“乳管内乳頭腫”や“嚢胞内乳頭腫”疑いと書いてあったことはありませんか?

乳管内乳頭腫とは分泌物を運ぶ乳管内に発生する良性腫瘍で、自覚症状として乳頭分泌を伴うことがあり、それが血性分泌の場合もあります。
乳頭近くで孤立性腫瘤として認められることが多い(中枢型)ですが、乳腺末梢にも発生し(末梢型)、この場合多発することもあります。
また管状の乳管が袋状(嚢胞状)に拡張したものを嚢胞内乳頭腫と呼ぶことがあります。
好発年齢は30歳代後半から50歳代です。

乳管内乳頭腫や嚢胞内乳頭腫疑いで乳腺外科を受診される患者さんの多くは自覚症状がなく、乳がん超音波検診で指摘された方ですが、たまにどちらか一方の乳頭分泌(黄色透明な漿液性が多いですが、時に茶色や赤色の血性のことも)を訴えて受診され見つかる場合もあります。

超音波画像では充実部(腫瘍細胞のかたまり)のみの場合と、嚢胞部(液体成分)+充実部の場合があります。いずれも乳管や乳管が袋状になった嚢胞内にできる腫瘍であることから、特に中枢型では画像上一部の乳癌(非浸潤性乳管癌、嚢胞内乳癌、嚢胞内乳頭癌などと呼ばれるもの)との鑑別が問題になります。
このため、乳管内乳頭腫や嚢胞内乳頭腫疑いの中で少し怪しいもの、悪性の可能性が否定できないものに関しては乳がん検診で“再検査”の指示がでます。

多くは問題ありませんし、また万が一、乳管内乳頭腫/嚢胞内乳頭腫疑いから乳癌と診断された患者さんでも、早期癌ですから心配しないでくださいね。再検査と指示があったら、一度乳腺外科を受診して安心してください。

小さな線維腺腫は要注意?

 先日、40歳代の患者さんが左乳房のしこりに気付いたと受診されました。半年前に職場の一般健診を受けた際、乳がん超音波検診をオプションで受け、右乳房に8mmの線維腺腫を指摘されましたが特に問題ないと言われ、また左は異常なかったとのことでした。既往歴や家族歴はありませんでした。

 早速マンモグラフィと超音波検査を実施したところ、いずれの検査でも右には所見なく(検診で指摘された線維腺腫も確認できませんでした)、触知される左外上部に15mm大の腫瘤を確認しました。マンモグラフィでは凸凹のある乳癌疑いの腫瘤を認め、また超音波検査でも角のある腫瘤があり、境界がぼやけている印象で、腫瘤の脂肪織浸潤(皮下脂肪内に腫瘤が食い込む様子)も認められ、また厚みがある腫瘤であるなど、ひとつひとつの所見はマンモグラフィと同様やはり乳癌を疑うものでした。
 半年前の超音波検診で反対側(右)に指摘された線維腺腫なのか、またはここ半年で急に出現したかは不明ですが、半年前に確認された8mmの線維腺腫が急に消失して、逆の左に16mmの腫瘤が突然できたとは考えにくく、おそらくもともと左にあった腫瘤がこの半年で一回り大きくなったとしたほうが考えやすいです。
 とにかく、左の腫瘤はマンモグラフィでも超音波検査でも乳癌の可能性が高い所見でしたので、すぐに針生検を実施したところ、やはり乳癌の診断でした。

 乳癌は小さい腫瘤のときから画像で凸凹不整な形をして乳癌とわかりやすいものもありますが、小さい段階では良性っぽく見えるものも時々あります。
 この患者様の乳癌は充実腺管癌という組織型でしたが、このタイプは特に小さい場合、一見きれいな丸い形で良性の線維腺腫に見えなくもなかったりします。
 他にも、粘液癌や非浸潤性乳管癌など“一見”良性っぽくみえなくもない組織型がありますが、表面の構造や、形、内部の構造をより細かく慎重に確認すると、判別の大きな手助けになります。
 明らかに乳癌である腫瘤より、やはり一見良性にみえる腫瘤ほどひとつひとつの所見を慎重に確認しなければいけないと再認識した一例でした。

せっかく併用検診受けたのに

 乳がん検診でマンモグラフィと超音波検査をセット(併用検診)で受ける方も最近では多くなってきたと思います。ただ、せっかく併用検診を受けておられるにも関わらず、無用な“要精査”判定で受診される患者様が目立ちます。

 無用な“要精査”と書きましたが、本来併用検診できちんとした判定を受けていたら要精査にならないはずの所見であったにも関わらず、乳腺外科受診の指示をされている患者様が時々受診されます。

 いくつか無用な要精査のパターンはありますが、その中で一番多くみられるのが、マンモグラフィで“局所的非対称性陰影=FAD”と指摘し、一方併用して受けた超音波検査ではマンモグラフィでFADを指摘した部位に所見がなかったにも関わらず、要精査として乳腺外科受診を指示しているパターンです。まず、マンモグラフィの所見の一つ“局所的非対称性陰影”とは、はっきりと“腫瘤=しこり”所見とは言えないが、“正常乳腺の一部かも知れないけど、しこりの可能性もあるかな?”という所見です。

 マンモグラフィは正常乳腺組織(白)と脂肪組織(黒)がまだらに存在し(ほぼ白、ほぼ黒の方もいらっしゃいますが)、しこりも白いので、正常乳腺組織の一部が一見しこりっぽく見えることがあります。これを局所的非対称性陰影(しこりかも?)という所見で引っかけて、超音波で正常乳腺組織による陰影なのか、やはりしこりが存在するのかを確認します。
超音波で乳腺組織と判断できれば併用検診の基準では要精査としないはずですが、せっかく超音波検査を検診段階で行っているのに、要精査としている結果表を時々目にします。

 日本乳癌検診学会よりすでに[マンモグラフィと超音波検査の総合判定マニュアル]が発行されており、その中にも総合判定基準が記載されています。総合判定とは、マンモグラフィと超音波併用検診を実施した場合、両検査の結果を踏まえた最終的な判定のことです。

 私が患者様に見せていただいた結果表で多いのが、マンモグラフィと超音波検査をバラバラに所見をつけたまま、どちらかが要精査であればそのまま要精査になっているものです。おそらく、それぞれの画像で所見をつけたままで総合判定していないのだと思います。また、たまに患者様が『超音波で異常なかったが、念のために乳腺外科で超音波してもらって下さい。』と検診施設から言われて受診しましたという方もいらっしゃいます。
 バラバラに所見をつけている場合は、総合判定基準を知らない(あり得ないとは思いますが)のか、また乳腺外科で念のため診てもらうために要精査にしているのかなと思います。
 健診施設として乳がん検診を提供しているなら、このような指示をするくらい曖昧な検査は検診を受ける方の不利益になりますから避けてほしいと思ってしまいますが、患者様は優しい方が多く『問題なくてよかったです。』とおっしゃってくださいます。ただ、せっかく併用検診を受けているにもかかわらず、当院を受診する不必要な時間、金銭また精神的不安が発生するのですから、少なくともきちんと総合判定をつけておられる乳がん検診施設で受けていただきたいなぁと思います。

(私が当院で働き始めて1年ほどですが、今回のような所見パターンで受診され、当院の超音波では明らかな乳癌のしこりがあった患者様が1人いらっしゃいましたので、要精査となっていたら一応受診してくださいね。)

嚢胞が心配

 職場の一般健診のオプションで乳がん超音波検診を受けておられる患者様は多いと思います。その結果表でよく目にする“乳腺嚢胞”という所見がありますが、最近この所見を心配し受診される患者様がおられます。

 乳腺嚢胞とは、乳腺内で分泌物を乳頭まで運ぶ管(乳管)に分泌物が溜まり袋状になったもので(単純性嚢胞)、誰にでも認められる良性所見であり問題ありません。この所見を心配して受診された患者様にに対し、当院で再度超音波を実施してもやはり単純性嚢胞の所見のみで問題ないことがほとんどです。
 ただ、直近の超音波検診で“乳腺嚢胞”と診断された2人の患者様が、当院で乳癌と診断されるケースを最近続いて経験しましたので紹介させていただきます。

[ケース1]

3ヶ月前の検診で“右乳腺嚢胞”問題なし、最近左乳房から左ワキ周囲の痛みが気になるため受診された40歳代の患者様です。既往歴や家族歴はありませんでした。
左腕を挙げた時に痛みを感じるという主訴でしたので、肩関節周囲炎など整形外科的な症状の可能性が高いと考えましたが、念のためマンモグラフィと超音波検査で確認しました。

[ケース2]

 1ヶ月ほど前に受けた検診の判定表に“左乳腺嚢胞”良性所見で問題なしと記載されていたが心配なのでと受診された30歳代の患者様です。既往歴や家族歴はありませんでした。記載されている所見は問題ない旨説明しましたが、本人の希望もあり念のため超音波検査で確認しました。

 2人とも数ヶ月以内に乳がん超音波検診を受けていて“嚢胞”の所見のみでしたが、結論からすると2人とも当院にて精査の結果、乳癌の診断となりました。いずれも組織型は非浸潤性乳管癌(DCIS)でした。ともに超音波画像では一見“濃縮嚢胞”(後述)に見えるのかも知れませんが、境界部が粗造な印象の腫瘤像が同じ腺葉に複数連なっており、まず第一に非浸潤癌を疑わなければいけない所見でした。(乳腺には分泌物をつくり、それを乳頭に運ぶ働きがありますが、乳頭から外側に向かってみかんの房のようなユニットが複数集まった構造をしています。このユニットを“腺葉”と言います。)

 乳癌が乳房内に広がるパターンの一つとして、分泌物を運ぶ管(乳管)を這うように広がるものがあり、途中でいくつかの腫瘤が連なったような所見になる場合があります。ひとつひとつの腫瘤は確かに濃縮嚢胞にも見えないこともないですが、1つ1つの腫瘤をよく観察し、また全体像としても捉えるときちんと乳癌と診断できます。

 嚢胞で心配される方の多くはもちろん単なる嚢胞と思いますので、むやみに心配する必要はありませんが、今回2人の患者様が同じような所見でたまたま当院を受診して、乳癌の診断になったことで、私も少し驚いたので紹介させていただきました。

“嚢胞”が含まれる所見いろいろ

①単純性嚢胞
単純に分泌物が溜まっているのみ。超音波検査では無エコー腫瘤。

②濃縮嚢胞
単純性嚢胞の蛋白などの内容物がやや混濁している。超音波検査では低エコー腫瘤として確認できる。ただし、画像では主に線維腺腫など充実性腫瘤との鑑別が難しいことも。(今回のケースはこれに該当するのかな?)

③嚢胞内腫瘍
嚢胞内に充実部分(細胞成分)が確認できる場合は嚢胞内腫瘍(嚢胞内癌を含む)の可能性があり精査が必要です。

④小嚢胞集簇
小嚢胞が集まって認められる所見で、主に乳腺症が疑われるが非浸潤癌でもみられる所見であり、これも精査対象です。