局所的非対称性陰影とは?

 先日、併用検診総合判定についてのブログでも少し触れましたが、マンモグラフィ検診の異常所見のひとつに“局所的非対称性陰影”があります。
 非対称?なんだかよくわからない所見のひとつではないでしょうか?この所見で当院を受診される患者さんにも、まず初めにその意味するところを説明し、理解していただいてから検査を始めています。

 局所的非対称性陰影(“FAD”とも言う)は、“正常乳腺の一部かも知れないけど、しこりの可能性もあるかな?”という所見です。マンモグラフィ画像には、正常乳腺組織(白)と脂肪組織(黒)がまだらに存在し(ほぼ白、ほぼ黒の方もいらっしゃいますが)、しこりも白いので、正常乳腺組織の一部が一見しこりっぽく見えることがあります。

 “腫瘤(しこり)”や“石灰化”というマンモグラフィで代表的な所見がありますが、これらは例えばそのマンモグラフィを読影した医師のほとんどが指摘できるはっきりとした所見です。一方、“局所的非対称性陰影”については、上記2所見と同様ほとんどの医師が指摘するものもありますが、読影医によっては指摘したりしなかったりとあいまいなことも多いです。

 “局所的非対称性陰影”で再検査の場合、超音波検査で確認をしますが、結果は下記のいずれかになります。
 
①正常乳腺組織の中に、密度が高い=より白く映る何か(病変)が存在
②正常乳腺組織が重なり、周囲よりも厚く=より白くみえてしまっただけ=正常

ただし、ほとんどは②であり、①本当の病変はごくたまにある程度です。
(①の場合は、前述しましたがおそらくほとんどの医師が所見ととるような場合です。②は所見としてはとらない医師も多い類の“局所的非対称性陰影(もどき)”だったりします。)

 マンモグラフィは乳房を薄くのばして圧迫して撮影しますので、どうしても一部重なりが強くなってしまう場合や、もともと乳腺に左右差がある方も多いですので、マンモグラフィを撮るたび毎回要精査になって、精密検査で毎回問題ないと言われている患者さんもおられます。

 このように、局所的非対称性陰影のほとんどは問題ないですが、指摘された場合は必ず超音波検査を受けて確認してくださいね。

乳管内乳頭腫や嚢胞内乳頭腫って何?

超音波乳がん検診を受け、その結果表に“乳管内乳頭腫”や“嚢胞内乳頭腫”疑いと書いてあったことはありませんか?

乳管内乳頭腫とは分泌物を運ぶ乳管内に発生する良性腫瘍で、自覚症状として乳頭分泌を伴うことがあり、それが血性分泌の場合もあります。
乳頭近くで孤立性腫瘤として認められることが多い(中枢型)ですが、乳腺末梢にも発生し(末梢型)、この場合多発することもあります。
また管状の乳管が袋状(嚢胞状)に拡張したものを嚢胞内乳頭腫と呼ぶことがあります。
好発年齢は30歳代後半から50歳代です。

乳管内乳頭腫や嚢胞内乳頭腫疑いで乳腺外科を受診される患者さんの多くは自覚症状がなく、乳がん超音波検診で指摘された方ですが、たまにどちらか一方の乳頭分泌(黄色透明な漿液性が多いですが、時に茶色や赤色の血性のことも)を訴えて受診され見つかる場合もあります。

超音波画像では充実部(腫瘍細胞のかたまり)のみの場合と、嚢胞部(液体成分)+充実部の場合があります。いずれも乳管や乳管が袋状になった嚢胞内にできる腫瘍であることから、特に中枢型では画像上一部の乳癌(非浸潤性乳管癌、嚢胞内乳癌、嚢胞内乳頭癌などと呼ばれるもの)との鑑別が問題になります。
このため、乳管内乳頭腫や嚢胞内乳頭腫疑いの中で少し怪しいもの、悪性の可能性が否定できないものに関しては乳がん検診で“再検査”の指示がでます。

多くは問題ありませんし、また万が一、乳管内乳頭腫/嚢胞内乳頭腫疑いから乳癌と診断された患者さんでも、早期癌ですから心配しないでくださいね。再検査と指示があったら、一度乳腺外科を受診して安心してください。

マンモグラフィ検査の撮影方法・撮影回数について

 皆さんがいつもマンモグラフィ検査を受ける時、撮影方法について気になったことはありませんか?

マンモグラフィ検診で要精査になり当院を受診される患者さんから、時々『前は片方で2回ずつ撮っていたけど、今回違うところで受けたら1回だけだったのですが大丈夫でしょうか?』と撮影方法の違いに気付いていらっしゃる方もおられます。

 マンモグラフィには乳房を挟む方向によって内外斜位方向撮影(MLO)と頭尾方向撮影(CC)の2方向の撮り方があります。簡単に言うと、MLOは“左右から挟む(正確には斜め)”、CCは“上下から挟む”撮影方法です。

 厚生労働省は、平成 16 年に「がん予防重点健康教育およびがん検診実施のための指針」 の一部改正を行い、通達で乳がん検診についてはマンモグラフィを原則として実施すること、また原則として40歳以上の者で一人について2年に1回行い、40歳以上50歳未満の対象者については 2 方向撮影を行うことが推奨されています。

 40歳代では乳腺濃度が高い場合が多く、検出率を高めるため2方向で撮影することを推奨しているのですが、これはあくまで自治体で行う対策型乳がん検診についての推奨です。

これとは別に、職場の一般健診や乳がんドックの一貫で受けるマンモグラフィ検診では年齢に関わらず1方向のみで撮影している施設もあります。この理由の一つとして2方向より1方向は撮影コストがかからないためということもあります。単純に考えて半分の時間と労力でよいわけですね。

 では2方向と1方向の決定的な違いは何かと言いますと、1方向のみでは挟み込めなくて撮影範囲に入らない部分が出てきてしまうことです。
通常1方向撮影はMLOのみですが、この場合乳房の内側と外側が入りきらないため、その部位に病変があった場合はマンモグラフィ画像には写っていません。CCのみで撮影することはありませんが、CCでは乳房の上側と下側が入りにくい部分です。

 実際、乳癌の患者さんの一部ではしこりがいずれか1方向のみにしか映っていない場合があります。例えばCC方向のみで検出可能であれば、MLO1方向の検診では異常なしになってしまいます。

 従って、乳房全体を確認するため当院乳がんドックでは必ず2方向で撮影しています。

小さな線維腺腫は要注意?

 先日、40歳代の患者さんが左乳房のしこりに気付いたと受診されました。半年前に職場の一般健診を受けた際、乳がん超音波検診をオプションで受け、右乳房に8mmの線維腺腫を指摘されましたが特に問題ないと言われ、また左は異常なかったとのことでした。既往歴や家族歴はありませんでした。

 早速マンモグラフィと超音波検査を実施したところ、いずれの検査でも右には所見なく(検診で指摘された線維腺腫も確認できませんでした)、触知される左外上部に15mm大の腫瘤を確認しました。マンモグラフィでは凸凹のある乳癌疑いの腫瘤を認め、また超音波検査でも角のある腫瘤があり、境界がぼやけている印象で、腫瘤の脂肪織浸潤(皮下脂肪内に腫瘤が食い込む様子)も認められ、また厚みがある腫瘤であるなど、ひとつひとつの所見はマンモグラフィと同様やはり乳癌を疑うものでした。
 半年前の超音波検診で反対側(右)に指摘された線維腺腫なのか、またはここ半年で急に出現したかは不明ですが、半年前に確認された8mmの線維腺腫が急に消失して、逆の左に16mmの腫瘤が突然できたとは考えにくく、おそらくもともと左にあった腫瘤がこの半年で一回り大きくなったとしたほうが考えやすいです。
 とにかく、左の腫瘤はマンモグラフィでも超音波検査でも乳癌の可能性が高い所見でしたので、すぐに針生検を実施したところ、やはり乳癌の診断でした。

 乳癌は小さい腫瘤のときから画像で凸凹不整な形をして乳癌とわかりやすいものもありますが、小さい段階では良性っぽく見えるものも時々あります。
 この患者様の乳癌は充実腺管癌という組織型でしたが、このタイプは特に小さい場合、一見きれいな丸い形で良性の線維腺腫に見えなくもなかったりします。
 他にも、粘液癌や非浸潤性乳管癌など“一見”良性っぽくみえなくもない組織型がありますが、表面の構造や、形、内部の構造をより細かく慎重に確認すると、判別の大きな手助けになります。
 明らかに乳癌である腫瘤より、やはり一見良性にみえる腫瘤ほどひとつひとつの所見を慎重に確認しなければいけないと再認識した一例でした。

ステージとサブタイプ

 乳癌の治療方法は手術療法、薬物療法、放射線療法などをその患者さんの病状に合わせ組み立てて決定します。この治療方法を決める際に必要な情報は大きく2つあり、それがステージ(病期)とサブタイプです。
 
 ステージは簡単に言うと、体の中のどの範囲に癌が広がっているかを示します。例えば乳房のしこりが2cm以下で、リンパ節や他の臓器に転移がなければステージⅠ(浸潤癌の場合)、また他の臓器、例えば骨や肺などに転移があれはステージⅣになります。(ステージは0~Ⅳまであります。)

 これとは別に、1つ1つの癌細胞の性質をタイプ別に示したものがサブタイプです。ホルモン療法が効くか効かないか、また抗ハーツー薬が効くか効かないか、これに加え増殖能が高いか低いか(癌がおとなしいタイプかエネルギーの高いタイプか)を調べてこのサブタイプは決まります。ステージ(乳癌の広がり)とサブタイプ(乳癌の性質)は全く別の要素ですから、例えば同じステージでもサブタイプはいろいろです。

 以上の2つをふまえて治療方針の決定するので、例えば同じステージⅠなら手術は必須ですが、薬物療法についてはある患者さんはホルモン療法だけ、別の患者さんは化学療法だけ、また別の患者さんはどちらもすると違ってきます。(※手術が出来るかどうかは乳癌の広がりを示すステージで決まります。)
 
 以前、私が病院勤めをしていた時、ある患者さんから『友達がステージⅠで、ホルモン療法をしたって聞いたから私も同じですよね。』という質問をされたことがあります。その方のサブタイプはトリプルネガティブだったので、ホルモン療法ではなく化学療法をする必要があることを伝えると、ホルモン療法だけだと聞いて本人は安心していたそうで、そうでないことに初めはがっかりしていたことを記憶しています。同じ乳癌でも治療方針は患者さんそれぞれです。
 
 細かいことを書くと混乱すると思うので、とにかく乳癌の治療は基本的にはステージとサブタイプの2つの要素から治療方法を組み合わせることを憶えておいてくださいね。ただし、乳癌の治療は日進月歩で進んでいますから、あくまで現時点でのお話です。

悲しきネット記事

 医療に関する情報に関わらず、知りたいことをネットで検索するのは日常的なことと思います。乳癌を心配する方は、検索でひっかかったような記事を普通に信用しているのではないでしょうか。

 私は乳腺外科医ですので、専門的な情報は別ですが、患者さんが読むような乳癌の一般的な記事をわざわざ検索して読むことはないです。でも、時々患者さんに『○○って書いてあったから。。。』と言われると、仕事帰りの電車の中で検索してみたりします。

 どこかの医師が書いたとされていても、的外れな内容の記事を読んでがっかりしたこともあります。先日有名な方が亡くなった後に、某サイトのトップページに“ステージ4”“標準治療”など明らかに引っかかりやすい検索ワード使ったんだなと思われるタイトルの記事があり、内容を読んでみると『私はステージ4と診断されて、主治医にすぐに標準治療として手術するように言われて手術を受けたから今は元気です。。。』みたいな内容でした。

 ステージ4は根治術適応外ですので、“すぐに手術です!”なんて勧める乳腺外科医は、一般的な治療を実施している施設にはひとりもいないと思います。他にもつっこみどころ満載な記事でした。たぶん、検索件数を伸ばすための架空のお話なんだろうと思いました。

 でも、一般の方、特に本当に乳癌と診断を受けた患者さんがこんな類の記事で誤った治療へ導かれてしまうのは大きな問題で、笑い事では済みません。もし検索するなら癌治療専門の病院や責任ある学会、団体のサイトなどを検索するのが安全だと思います

 ただ、そのような施設などの情報はおもしろおかしく書いている訳ではありませんので少し難しく感じてしまったりして、どうしても一般の方は読みやすい記事を読んでしまうとは思います。そんな時は少なくとも半分くらいは疑って読んで下さいね。(なかなか難しいかも知れませんが。)

最近の乳癌手術の傾向

 前回、手術を嫌がる患者さんについて書きましたが、実際、乳癌と伝えた時に心配されることは大きく2つあって、まずは病気が治るの?ということと、次にどういう手術をするの?という心配です。病気が治る、治らないについては別の項にするとして、乳房の手術に関しては大きく温存術(部分的に切除)か全摘術(乳房全体を切除)に分けられます。

やはり多くの女性の患者さんは自分のボディイメージが変わってしまうことに強い拒否感を抱きますから、かつては患者さんの生活の質が低下しないように(見た目の変化による様々な問題に困らないように)、また以前は“温存率が高い病院=良い病院”のような風潮もあって、なるべく温存しようというスタンスであったことは事実だと思います。実際、いろいろな医療情報誌などでも温存率ランキングなどの記事が載っていました。80%以上の温存率の施設が多くあったと記憶しています。

しかし、現在ではムリに温存せず、きちんと切除して治療することが見直され、特に数年前に乳癌手術においてシリコンインプラントでの乳房再建術が保険適応になったこともあり、全摘+再建という術式を選択できる施設が増えてきて、現在では温存率は専門的な施設でも50%程度まで下がっています。全摘+再建術は乳房のふくらみを人工物等で再現しますから、全摘術の大きな問題である乳房喪失感をカバーできます。ただ、人工物の場合、現時点ではオーダーメイドではありませんので、以前とそのまま同じ形を期待してしまうと少しハードルが高くなってしまうかも知れませんが。

もちろん、温存率が下がっているとは言え温存術がダメな術式というわけでは全くありません。適切な温存術は良い手術方法のひとつに変わりありません。また、インプラント使用には一定の基準があり、乳腺外科であればどの施設でも使用できるわけではありませんので希望される場合はよく調べて下さいね。

せっかく併用検診受けたのに

 乳がん検診でマンモグラフィと超音波検査をセット(併用検診)で受ける方も最近では多くなってきたと思います。ただ、せっかく併用検診を受けておられるにも関わらず、無用な“要精査”判定で受診される患者様が目立ちます。

 無用な“要精査”と書きましたが、本来併用検診できちんとした判定を受けていたら要精査にならないはずの所見であったにも関わらず、乳腺外科受診の指示をされている患者様が時々受診されます。

 いくつか無用な要精査のパターンはありますが、その中で一番多くみられるのが、マンモグラフィで“局所的非対称性陰影=FAD”と指摘し、一方併用して受けた超音波検査ではマンモグラフィでFADを指摘した部位に所見がなかったにも関わらず、要精査として乳腺外科受診を指示しているパターンです。まず、マンモグラフィの所見の一つ“局所的非対称性陰影”とは、はっきりと“腫瘤=しこり”所見とは言えないが、“正常乳腺の一部かも知れないけど、しこりの可能性もあるかな?”という所見です。

 マンモグラフィは正常乳腺組織(白)と脂肪組織(黒)がまだらに存在し(ほぼ白、ほぼ黒の方もいらっしゃいますが)、しこりも白いので、正常乳腺組織の一部が一見しこりっぽく見えることがあります。これを局所的非対称性陰影(しこりかも?)という所見で引っかけて、超音波で正常乳腺組織による陰影なのか、やはりしこりが存在するのかを確認します。
超音波で乳腺組織と判断できれば併用検診の基準では要精査としないはずですが、せっかく超音波検査を検診段階で行っているのに、要精査としている結果表を時々目にします。

 日本乳癌検診学会よりすでに[マンモグラフィと超音波検査の総合判定マニュアル]が発行されており、その中にも総合判定基準が記載されています。総合判定とは、マンモグラフィと超音波併用検診を実施した場合、両検査の結果を踏まえた最終的な判定のことです。

 私が患者様に見せていただいた結果表で多いのが、マンモグラフィと超音波検査をバラバラに所見をつけたまま、どちらかが要精査であればそのまま要精査になっているものです。おそらく、それぞれの画像で所見をつけたままで総合判定していないのだと思います。また、たまに患者様が『超音波で異常なかったが、念のために乳腺外科で超音波してもらって下さい。』と検診施設から言われて受診しましたという方もいらっしゃいます。
 バラバラに所見をつけている場合は、総合判定基準を知らない(あり得ないとは思いますが)のか、また乳腺外科で念のため診てもらうために要精査にしているのかなと思います。
 健診施設として乳がん検診を提供しているなら、このような指示をするくらい曖昧な検査は検診を受ける方の不利益になりますから避けてほしいと思ってしまいますが、患者様は優しい方が多く『問題なくてよかったです。』とおっしゃってくださいます。ただ、せっかく併用検診を受けているにもかかわらず、当院を受診する不必要な時間、金銭また精神的不安が発生するのですから、少なくともきちんと総合判定をつけておられる乳がん検診施設で受けていただきたいなぁと思います。

(私が当院で働き始めて1年ほどですが、今回のような所見パターンで受診され、当院の超音波では明らかな乳癌のしこりがあった患者様が1人いらっしゃいましたので、要精査となっていたら一応受診してくださいね。)

嚢胞が心配

 職場の一般健診のオプションで乳がん超音波検診を受けておられる患者様は多いと思います。その結果表でよく目にする“乳腺嚢胞”という所見がありますが、最近この所見を心配し受診される患者様がおられます。

 乳腺嚢胞とは、乳腺内で分泌物を乳頭まで運ぶ管(乳管)に分泌物が溜まり袋状になったもので(単純性嚢胞)、誰にでも認められる良性所見であり問題ありません。この所見を心配して受診された患者様にに対し、当院で再度超音波を実施してもやはり単純性嚢胞の所見のみで問題ないことがほとんどです。
 ただ、直近の超音波検診で“乳腺嚢胞”と診断された2人の患者様が、当院で乳癌と診断されるケースを最近続いて経験しましたので紹介させていただきます。

[ケース1]

3ヶ月前の検診で“右乳腺嚢胞”問題なし、最近左乳房から左ワキ周囲の痛みが気になるため受診された40歳代の患者様です。既往歴や家族歴はありませんでした。
左腕を挙げた時に痛みを感じるという主訴でしたので、肩関節周囲炎など整形外科的な症状の可能性が高いと考えましたが、念のためマンモグラフィと超音波検査で確認しました。

[ケース2]

 1ヶ月ほど前に受けた検診の判定表に“左乳腺嚢胞”良性所見で問題なしと記載されていたが心配なのでと受診された30歳代の患者様です。既往歴や家族歴はありませんでした。記載されている所見は問題ない旨説明しましたが、本人の希望もあり念のため超音波検査で確認しました。

 2人とも数ヶ月以内に乳がん超音波検診を受けていて“嚢胞”の所見のみでしたが、結論からすると2人とも当院にて精査の結果、乳癌の診断となりました。いずれも組織型は非浸潤性乳管癌(DCIS)でした。ともに超音波画像では一見“濃縮嚢胞”(後述)に見えるのかも知れませんが、境界部が粗造な印象の腫瘤像が同じ腺葉に複数連なっており、まず第一に非浸潤癌を疑わなければいけない所見でした。(乳腺には分泌物をつくり、それを乳頭に運ぶ働きがありますが、乳頭から外側に向かってみかんの房のようなユニットが複数集まった構造をしています。このユニットを“腺葉”と言います。)

 乳癌が乳房内に広がるパターンの一つとして、分泌物を運ぶ管(乳管)を這うように広がるものがあり、途中でいくつかの腫瘤が連なったような所見になる場合があります。ひとつひとつの腫瘤は確かに濃縮嚢胞にも見えないこともないですが、1つ1つの腫瘤をよく観察し、また全体像としても捉えるときちんと乳癌と診断できます。

 嚢胞で心配される方の多くはもちろん単なる嚢胞と思いますので、むやみに心配する必要はありませんが、今回2人の患者様が同じような所見でたまたま当院を受診して、乳癌の診断になったことで、私も少し驚いたので紹介させていただきました。

“嚢胞”が含まれる所見いろいろ

①単純性嚢胞
単純に分泌物が溜まっているのみ。超音波検査では無エコー腫瘤。

②濃縮嚢胞
単純性嚢胞の蛋白などの内容物がやや混濁している。超音波検査では低エコー腫瘤として確認できる。ただし、画像では主に線維腺腫など充実性腫瘤との鑑別が難しいことも。(今回のケースはこれに該当するのかな?)

③嚢胞内腫瘍
嚢胞内に充実部分(細胞成分)が確認できる場合は嚢胞内腫瘍(嚢胞内癌を含む)の可能性があり精査が必要です。

④小嚢胞集簇
小嚢胞が集まって認められる所見で、主に乳腺症が疑われるが非浸潤癌でもみられる所見であり、これも精査対象です。

乳がんでも手術したくない

【日々の診療より】

 30歳代後半の女性が左乳房腫瘤を主訴に受診されました。これまで元気で病院にはほとんどかかったことがなく、乳がん検診も受けたことはなかったそうです。家族歴もありませんでした。

 視触診上、左乳頭直下にφ30mm大の硬いしこりを確認、また左脇の下にもφ15mmまでの腫れたリンパ節を認めました。左乳癌腋窩リンパ節転移疑いの所見でしたので早速いろいろ検査を行いました。

【検査結果】

 マンモグラフィ上、左乳頭直下に背景乳腺濃度上昇を伴う構築の乱れカテゴリー4を認めました。また左腋窩には腫大リンパ節を認めました。超音波検査でもマンモグラフィの所見に一致して左乳頭直下にφ28mm大不整形低エコー腫瘤、また左腋窩には腫大リンパ節を複数認めました。乳腺腫瘤に対し針生検、腋窩リンパ節に対し細胞診を行い、予想通りの結果でした。

 局所的に進行していましたので、他臓器転移の有無を確認するためCT検査などを追加しましたが、幸いなことに他に病変を認めませんでした。画像所見からはステージⅡB(サブタイプはルミナールハーツータイプ※)の診断でした。標準治療としては、原則術前化学療法を行った後手術になる旨説明させていただきました。

【治療をどうするか】

 30歳代の若い女性でしたので、手術を含めた治療方法について心配されるだろうと思い、乳癌治療ではトップランナー的な施設へ紹介させていただきましたが、後日再度来院され“手術はしたくないので、知り合いが勧めているクリニックに行きたいと思っている”と相談されました。

 乳癌と診断された患者様の中には、この患者様と同じように乳房の手術に強い抵抗感があり、標準的な治療(根治、つまり病気が治る見込みがある段階では手術が必須)とは異なる治療方法を探す方も一部いらっしゃいます。重大な病気に対してどのような治療を選択するかは最終的にはご本人が決めるものですし、また一人一人の人生観なども関係してくることですから、その患者様にとって何がよい選択、悪い選択と一概に言えないことは一個人としては十分理解しています。ただし一人の乳腺外科医としては、やはり根治が見込める段階で発見されたのであれば、標準的な治療を選択することを勧めます。現在治験段階の凍結療法やラジオ波療法など、専門的な施設で手術の代わりとなる方法を行っている場合もありますが、これらの方法も大きな意味では手術と同様“病変を取り除く”治療と言えます。

 今回の患者様は凍結療法などとも異なり、乳房に何らの手を加えることのない治療のようでしたが、私としては標準的な治療で十分治る見込みのある段階であり、手術をする方向で考えて欲しいと時間をかけて説明させていただきました。この患者様は、最終的には当初の予定通りの施設を受診してくださいました。
特に、乳癌の場合乳房を失うという女性にとって非常に大きな問題を伴うこともあり、これについての考えは人それぞれであるとは思います。ただ、ひとりの医師としてはやはり乳房をどうするではなく、病気を治すことを最大の目標にしてより良い治療法を選択していただきたいと思っています。
 
※乳癌は“ステージ”と“サブタイプ”の2つから治療方法を決定します。サブタイプについてはまた別に説明する予定です。